医疗保障经办运行规范.pdf

医疗保障经办运行规范

1范围

本文件提出了医疗保障经办建设与运行的基本原则，规定了医疗保障经办的组织建设、业务运行

管理、业务操作规范、财务管理、信息系统运行管理、档案管理、内部控制监督与行风评价等内容。

本文件适用于各级医疗保障经办机构（窗口）的建设、管理、业务办理和监督评价。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文

件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其必威体育精装版版本（包括所有的修改单）适

用于本文件。

GB/T27769-2011社会保障服务中心设施设备要求

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

医疗保障经办机构（窗口）medicalsecurityagency

负责开展医疗保障业务经办的各级医保经办机构以及在乡镇、村（社区）、医疗机构等第三方机

构设立的医保经办窗口。

3.2

医疗保障经办内部控制innercontrolofmedicalsecuritymanagement

各级医疗保险经办机构对系统内部职能部门及其工作人员从事医疗保险管理服务工作及业务行为

进行规范、监督和评价的方法、程序、措施。

3.3

好差评制度goodandbadreviewsystem

服务对象（包括所有医保参保单位、参保个人、定点医药机构）对医疗保障经办窗口和工作人员

服务质量作出的评价制度。

4基本原则

4.1合法性

应符合国家和省有关医疗保险政策、法规的要求。

4.2完整性

应覆盖所有部门、岗位和人员及所有业务项目和操作环节。

4.3重要性

3

应关注重要经办事项、重点经办环节和经办过程中的高风险点。

4.4制衡性

各部门和岗位应权责分明、相互制约。

4.5有效性

应在上下级和各部门之间形成有效的决策、执行和监督机制。

4.6适应性

各项工作制度和流程应适应管理服务实际情况，及时调整、修改和完善。

4.7持续性

医疗保障经办内部控制应保持持续性，不因机构调整、人员更换而出现间断。

5组织建设

5.1制度建设

5.1.1医疗保障经办应优化业务流程，明确岗位职责，执行首问负责制、一次性告知制、限时办结制、

服务承诺制、综合柜员制、信息公开制度和责任追究制等制度规范。

5.1.2应建立科学民主、公开透明的决策程序,重大事项须经集体研究决定，建立实施信息通报制度。

5.1.3应引入激励竞争机制，建立工作人员继续教育制度。

5.1.4应主动公示医疗保障经办相关制度、流程、咨询和投诉举报电话，接受群众监督。

5.1.5各部门、岗位和业务环节应建立责任人差错追究制度，强化内部监督制约。

5.2组织架构

5.2.1应保证部门设置健全,各部门职能职责明确。

5.2.2综合、业务、财务、信息、内控管理部门宜独立设置并符合《医疗保障经办机构内部控制管理

规程（试行）》（医保办函〔2021〕20号）。

5.2.3各部门职能职责应相互制约、相互监督。

5.3岗位管理

5.3.1岗位设置

5.3.1.1应合理设置各业务岗位,各岗位职责权限明确。

5.3.1.2应分设经办、审核岗,设置专职独立内控岗位。

5.3.1.3岗位工作人员应具备与从事本岗位业务要求相适应的职业操守和专业能力。

5.3.2队伍建设

5.3.2.1医保经办机构应综合辖区参保人数、服务需求等因素综合考虑配备充足数量工作人员。

4

5.3.2.2镇（街道）级服务点宜配3-5名医保公共服务经办人员，所在地户籍或常住人口数不足5万

人，可配备2名医保公共服务经办人员。

5.3.2.3村（社区）级服务点专(兼)职医保服务人员的配备不少于1人。

5.3.2.4医保服务站工作人员由医疗机构根据工作实际统筹配备，必要时可设立兼职人员队伍。三级

医疗机构医保服务站服务窗口应配备不少于4名专(兼)职工作人员，二级医疗机构医保服务站服务窗

口应配备不少于2名专(兼)职工作人员。三级医疗机构服务点服务窗口应