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ARB+HCTZ病例演讲比赛某某人民医院|心内科11知2038

CONTENTS目录药物的选择辅助资料0403关于治疗0201病史资料

Chapter章节1病史资料MEDICALHISTORY

患者茅××男性，70岁因“反复胸闷、气促、胸痛6年，再发胸闷3天”入院既往史：否认“糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史。个人史/婚育史/家族史均无殊。病史资料

病史资料3天前患者胸闷再发，活动后加重，伴双下肢凹陷性浮肿，无胸痛，遂收住我科。于2011年4月份在浙江省某三甲医院植入冠脉支架1枚（具体位置不详），于2011年6月份在上海某医院因“左侧肾动脉狭窄”植入支架1枚，术后一直口服“阿司匹林肠溶片0.1gqd、氯吡格雷片75mgqd、阿托伐他汀片20mgqd”等，胸闷、气促有好转，胸痛未再发。患者6年前开始出现劳力后胸闷、气促、胸痛，胸痛持续约数分钟，含服硝酸酯类药物能缓解，当时诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，劳力性心绞痛”，给予抗心衰、抗血小板聚集、调脂、利尿等治疗后好转。123

病史资料02颜面无明显浮肿。颈静脉无怒张，气管居中。两肺呼吸音粗，两肺底闻及少许细湿啰音。03心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。01体检：BP:170/95mmHg（入院），P:100次/分，R:22次/分，T:36.5℃，急性病容，未见紫绀，巩膜无黄染。04腹软，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征(-)，移动性浊音(-)，双下肢轻度凹陷性浮肿。

Chapter章节2辅助资料SECONDARYDATA

辅助资料血生化尿常规甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.85mmol/L，总蛋白52.6g/l，白蛋白32.4g/l，肌酐161umol/L，尿素氮9.32mmol/L，eGFR：36.9ml/min比重1.012，尿蛋白1+，尿隐血1+。24h尿蛋白定量（mg/24h）：680。血常规：血红蛋白120g/L，红细胞4.0*1012/LproBNP：7076pg/ml。肌钙蛋白：阴性。大便常规、乙肝三系、凝血功能、甲状腺功能、肿瘤系列、免疫系列无明显异常。

辅助资料心脏彩超左室整体收缩舒张功能下降，轻度二尖瓣、主动脉瓣返流。肾动脉超声双肾动脉内径正常，左肾动脉阻力指数偏高。心电图窦性心律，左心室肥大。泌尿系B超左肾10.1×4.2cm，右肾9.7×4.0cm，双肾形态大小正常，包膜光整，皮髓质回声欠清，结合临床考虑慢性肾病表现诊断冠脉支架植入术后心功能III级冠状动脉粥样硬化性心脏病肾动脉支架植入术后慢性肾功能不全（CKD-3期）肾性高血压慢性缺血性肾病

Chapter章节3关于治疗ABOUTTHETREATMENT

病情特点病情特点血肌酐、BUN升高排毒：大黄碳酸氢钠片3#tid冠心病，心功能不全抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.1gqd，氯吡格雷片75mgqd；调脂稳定斑块：阿托伐他汀片20mgqn；扩张冠脉：单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd；强心：地高辛片0.125mgqd血压高加用降压药物

Chapter章节4药物的选择DRUGSELECTION

药物的选择JNC7K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南2007ESC/ESH高血压指南对策严格控制血压目标血压：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险JNC7.AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.

CKD患者高血压治疗策略CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效GFR↓患者应加强监测并进行评估

CKD患者降压药物的选择010203推荐使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB类因为它们可以逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能，并减轻氧化应激有于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用

AII在器官损害中的作血压血管肥大内皮功能紊乱卒中动脉粥样硬化*血管收缩肾衰肾小球滤过率（GFR）蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化心衰、心梗（MI）左心室肥大（LVH）纤维化重塑凋亡AIIAT1死亡

ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展0203050104在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用严密监测血压、肾功能和血钾的原则可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，