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气瓶充装许可申请书

气瓶充装许可申请书

气瓶充装许可证编号：

单位名称

单位地址

邮政编码电子邮箱

(区号)

法定代表人

技术负责人

单位印章：

申请日期：年月日

气瓶充装单位基本状况表

单位名称

企业性质

组织机构代码

主管部门

安装施工单位

安装监督检验单位

现有固定资产总额

气体储存能力(M3)

充装气体种类

充装气体名称

单位职工总数

持证充装人数

气瓶定期检验

单位名称

检验单位钢印号

自有产权气瓶数量

〔只〕

种类

数量

托管气瓶数量

〔只〕

种类

数量

法定代表人签字

设区市特种设备

安全监察机构看法

〔盖章〕

年月日

〔盖章〕

年月日

注：此栏可由设区市特种设备安全监察机构填写申请单位自有产权气瓶数量确实认值

充装单位主要人员基本状况

姓名

性别

年龄

工作岗位

职务或职称

持证状况(或操作证编号)

注：工作岗位填写技术负责人、充装操作人、安全员、检查员、汽车罐车驾驶员、押运员等。

充装单位充装设备仪器状况

序号

设备仪器名称

型号或规格

数量

制造单位名称

完好状况

机构主管部门看法

主管部门负责人〔签字〕：单位〔公章〕日期：

受理机关看法

负责人：日期：

〔专用章〕

受理编号：