食物中毒事故报告登记表.pdfVIP

地址：

发病时间：日时分进食时间：日时分

中毒人数：进食人数：死亡人数：

可疑中毒食品：

中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述）

1.恶心2.呕吐（次／天）3.腹痛4.腹泻（次）

5.头痛6.头晕7.发热（℃）8.脱水

9.抽搐10.青紫11.呼吸困难12.昏迷

若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样2）米泔水样3）糊状4）其他

其他症状：

就诊或所处地点：临床诊断：

主要治疗措施：

用药情况：

治疗效果：

其他事项：

报告人姓名：工作单位：

联系地址：联系电话：

处理情况记录：

记录人签字：记录时间：年月日

食物中毒事故个案调查登记表

被调查人姓名：性别：年龄：

家庭电话：

工作单位：单位地址：单位电话：

调查地点：调查时间：年月日时

发病时间：月日时

主要体症：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）

发热（℃）恶心呕吐次／天腹痛腹泻头痛头晕

持续时间

若有腹痛，部位在：上腹部脐周下腹痛其他

腹痛性质：绞痛阵痛隐痛其他

若有腹泻，腹泻次／天，腹泻伴随体症

腹泻物性状：洗肉水样米泔水样糊状其他

其他症状：脱水抽搐青紫呼吸困难昏迷

治疗情况：1）治疗单位：

临床诊断：

用药情况（药物名称及剂量）：

2）自行服药（药物名称及剂量）

3）未治疗：

发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）

进食情当天（月日）昨天（月日）前天（月日）

况早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐

食

物

名

称

及

数

量

时间

场所

其他可疑的食品：进食时间：进食场所：进食数量：

临床及实验室检验结果（没有进行临床或者实验室检验的可以不填）

样品名称及检验项目检验结果意义（有、无、可疑）

若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：