自闭症住院病历模版.pdfVIP

XXX

患者信息：

姓名：xxx

性别：男

年龄：5岁

床号：xx

住院号：xxxxxx

家庭住址：山东省xx市

入院时间：2016-05-0515：10

记录时间：2016-05-05.16:30

民族：汉族

家长姓名及关系：xx。xx

籍贯：山东省xx市

联系方式：-

主诉：

患儿无主动语言交流，缺乏目光对视3年余。

三年前，家长发现患儿不与人交流，呼名偶有反应，无应

答，缺乏目光对视，偶有短暂目光对视约1-2秒。患儿好动，

不能安静，喜欢自己玩耍，不能与同龄小朋友建立伙伴关系，

有要求时用手示意，喜欢看动画片，不让陌生人接触，对陌生

环境哭闹抵触，受教无反应，偶尔听指令，对日常生活用品可

认识，喜欢自言自语，无主动语言。为进一步治疗，今日门诊

以童年孤独症”收入院。患儿神志清，精神好，饮食可，睡眠

佳，大、小便正常。

既往史：

患儿无高热惊厥史。否认流行性腮腺炎、水痘、猩红热、

麻疹等病史及接触史，否认肝炎、结核等病史及接触史，无输

血史、过敏史。已按接种程序接种各种疫苗，近期无预防接种

史。

个人史：

患儿为足月顺产，出生体重4kg，出生时有窒息缺氧史，

新生儿期健康xx喂养，x个月添加辅食，现幼儿饮食。患儿x

个月会翻身，x个月会走，x岁时会叫爸爸”“妈

妈”。

家族史：

父母体健，否认近亲结婚，否认家族中同类疾病史。否认

结核、哮喘、肝炎等疾病史。其母孕期健康，患儿居住条件及

经济条件一般。

体格检查：

体温：36.6

脉搏：98次/分

呼吸：23次/分

体重：21kg

患儿身体发育正常，营养中等，神志清晰，精神状态良好，

呼吸平稳，自主体位。全身皮肤黏膜未见黄染、出血或皮疹，

浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，毛发分布均匀，五官

端正，面色红润。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，

双侧瞳孔对光反射存在且大小等大等圆。鼻通气良好，未见分

泌物，双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常或分泌物。口唇无发

绀，口腔黏膜光滑，未见疱疹或溃疡，咽部无充血。颈部软，

呼吸节律规则，无胸膜摩擦音，双侧语颤正常，叩呈清音，双

肺呼吸音清。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，心脏

浊音界未扩大，心率为次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听

诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，两侧

对称，未见胃肠蠕动波，脐部无膨出，腹软，未触及包块，无

压痛或反跳痛。肝右肋缘下1.5cm，边锐质软，无触痛，脾未

触及，叩呈鼓音，肠鸣音正常，肛门未见异常。男性外生殖器，

双侧已降入阴囊中。神经系统检查见专科查体。

在专科查体中，患儿不与人交流，呼名偶有反应，缺乏目

光对视，偶有短暂目光对视，约1-2秒。喜欢自己玩耍，不能

与同龄小朋友建立伙伴关系。喜欢看动画片，喜欢单一玩具，

不让陌生人接触，对陌生环境哭闹抵触，受教无反应，偶尔听

指令，对日常生活用品可认识，喜欢自言自语。会数数到200，

但不会算数，会背10首左右唐诗，简单颜色及前后、左右分

辨清，会自行穿、脱简单衣物。四肢、脊柱无畸形，活动自如，

骶部无包块，无关节红肿，未见杵状指。生理反射存在，病理

反射未引出。脑膜刺激征阴性。

诊断界限分，被诊断为轻度孤独症患者。

初步诊断为童年孤独症。