护理不良事件课件3.pptVIP

护理质量分析;目录;一、不良事件分析;;;药物发生反应时间比例;采取有效措施;效果评价;输液反应分析图;评价与持续改进;;案例;采取措施;烫伤原因分析图;评价与持续改进;;事情经过:

2014年6月20日9：00为患者进行静脉输液时，挂上液体后患者发现药液为0.9%氯化钠100ml+头孢西丁钠2.0g，应为0.9%氯化钠250ml+头孢西丁钠2.0g。

;评价与持续改进;;事情经过

患者左上肢外伤无法采集血标本，值班护士从静脉输液侧采集血标本送检，结果出现危机值，重新采集血标本，结果在正常值范围内。;1、严格执行无菌操作技术

2、加强对血液采集知识的培训

3、强化护士的安全意识

4、护士长监督，护士需增强工作的责任心;;事情经过

患者为术后，4月26日晨5：30巡视病房时，患者主诉伤口处疼痛，经检查发现硬膜外导管断裂。

;评价与持续改进;;1、不良事件共8起，输液反应3例，占44%，其他事件各1例，占14%。

2、烫伤至皮肤Ⅱ度烧伤，未至纠纷，出院时已愈合，其他事件均未造成不良后果。

3、同一患者发生2次药物反应。

4、8例不良事件，N1护士占5人，N2护士占3人。;;1、落实查对制度，不定期检查落实情况

2、医生、护士共同学习药物的作用和副作用

3、加强医护不良事件管理的学习和应急演练

4、落实护理健康教育工作，取得患者和家属的配合，提高患者对治疗的依从性。

5、增强工作的责任心及个人素质的提高;谢谢观看;谢谢聆听！