再说咳嗽(夏明成)PPT课件.pptx

“再说咳嗽”

对上呼吸道感染的新认识南京江北人民医院呼吸内科夏明成主任2014.041

再说咳嗽咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。2

“再说咳嗽”咳嗽的定义和分类1上呼吸道感染新概念2空气污染与上呼吸道疾病3常用镇咳与袪痰药物43

一、咳嗽的定义和分类咳嗽的分类咳嗽的定义：是机体的防御反射呼吸动作，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。急性3周?亚急性3-8周?慢性≧8周干咳湿咳利于临床诊断和治疗按时间分类按性质分类（2009年新增）09年更新：慢性8周4

新旧咳嗽指南的区别2005版指南7个专题及附件扩充为9个专题及附件。新增2部分内容：亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容2009版新指南5

呼吸道感染上呼吸道感染UpperRespiratoryTractInfection(URTI)指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病。呼吸道感染下呼吸道感染LowerRespiratoryTractInfection(LRTI)亦称支气管-肺感染。是最常见的感染性疾患，治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素。6

上呼吸道感染新概念上呼吸道感染是小儿时期常见的疾病，其中包括鼻、咽、喉的上呼吸道感染感染，临床一般统称为上感。但上呼吸道不同部位的感染，临床的表现并不尽相同。例如鼻咽部的感染，分泌物刺激的咳嗽，常常以夜间为主；副鼻窦炎，除了持续性咳嗽外，常常伴有鼻窦的压痛；而咽炎除了咳嗽外，咽部痒和干燥的症状比较明显；小儿的喉炎则表现为特殊的嘶哑，类似于破竹样咳嗽。另外，不同病原菌所致的上感，临床表现也各有其特点。扁桃体有渗出，同时伴有眼结膜和咽部充血的，临床常常提示腺病毒感染所致，称之为咽结膜炎；而咽颊和软腭出现的疱疹，常提示柯萨奇病毒所致的疱疹性咽颊炎。临床上供选择的抗生素日益增多，耐药菌株亦明显增多，由于大剂量头孢菌素的应用，导致院内感染特别是假单孢铜绿杆菌和肠球菌感染日益增多。血清学和分子生物学研究的进展，使人们对支原体、衣原体感染或军团菌感染的认识有很大提高。氟喹诺酮类、大环内酯类等已引起人们重视。无论是下呼吸道感染还是上呼吸道感染，绝大部分是由病毒引起的，称为：病毒性呼吸道感染。支持使用镇咳剂或黏液松解剂治疗咳嗽的临床证据很少（默克诊疗），肺部感染时应谨慎使用镇咳剂，抑制了咳嗽排除分泌物机制。7

急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒的诊断标准：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。肺炎、过敏性/病毒性/细菌性鼻炎引起的鼻后滴漏，鼻后滴漏常在没有其他症状情况下引起咳嗽。经过询问病史和体格检查均不能够发现明确病因的急慢性咳嗽可按鼻后滴漏综合征或哮喘等经验性治疗。8

09修订版新增：急性支气管炎的诊断与治疗定义：急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。诊断：诊断主要依据临床表现。9

日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断的原则：

感冒症状消失后持续咳嗽。胸部X线照片无明显异常。用力肺活量、一秒率正常。无慢性呼吸系统疾患的既往史。排除其它原因引起的慢性咳嗽。10

感冒后咳嗽治疗感冒后咳嗽该如何治疗?抗菌药物治疗无效。对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者包括咳嗽变异性哮喘，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如10～20mg泼尼松3～7d。或支气管扩张剂（如沙丁胺醇或异丙托安）。11

慢性咳嗽的病因支气管扩张变异性咳嗽心理性咳嗽ACEI性咳嗽慢性支气管炎中国咳嗽指南2005中国咳嗽指南2009感染后咳嗽支气管内膜结核支气管结核支气管肺癌12

常见慢性咳嗽的病因05年指南09年修订版咳嗽变异型哮喘（CVA）嗜酸细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）鼻后滴流综合征（PNDs）咳嗽变异型哮喘（CVA）嗜酸细胞性支气管炎（EB）胃食管反流性咳嗽（GERC）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）13

慢性咳嗽病因诊断程序2005版指南2009年版指南

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各种常见咳嗽疾病咳嗽变异性哮