椎管内麻醉并发症防治专家共识.pptVIP

硬膜穿破后头痛的危险因素患者因素最重要年龄，年轻人发病率高其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往有硬膜穿破后头痛病史低体重指数的年轻女性发生硬膜穿破后头痛的风险最大操作因素最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针尖较切割型针尖发病率低其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺次数增加时发病率高第29页,共52页，2024年2月25日，星期天（1）24G～27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择（2）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针（3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气发生率低（4）意外穿破硬膜后，留置导管24小时降低穿破后头痛的发生率（5）延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发生率硬膜穿破后头痛的预防第30页,共52页，2024年2月25日，星期天等待自行缓解许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行缓解药物治疗药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常用咖啡因250mg静脉,或300mg口服，需反复给药硬膜外腔充填法最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达90%以上，如无效可重复一次方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血10～20ml一般于硬膜穿破后36～48小时应用，其应用要慎重，不建议预防性应用此方法。注射时如发生后背疼痛应停止注射硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者硬膜穿破后头痛的治疗第31页,共52页，2024年2月25日，星期天神经机械性损伤硬膜穿破后头痛穿刺与置管相关并发症出血椎管内血肿感染脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等12376548第32页,共52页，2024年2月25日，星期天（五）神经机械性损伤 发生率:脊麻为3.5/10000～8.3/10000，硬膜外为0.4/10000～3.6/10000。但直接的机械损伤十分罕见，其发生率尚无统计学资料 神经机械性损伤病因：（1）直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤；（2）间接机械损伤：硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外占位性损伤（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬膜外肿瘤、椎管狭窄）神经机械性损伤的发生率和病因第33页,共52页，2024年2月25日，星期天（1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能（2）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生（3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。神经机械性损伤神经机械性损伤的临床诊断和治疗第34页,共52页，2024年2月25日，星期天产后神经损伤并发症的鉴别诊断椎管内麻醉后的神经并发症都与椎管内麻醉有关？还可能由妊娠和分娩所引起神经损伤和产科相关的神经损伤加以鉴别诊断不仅仅是出于法医学的考虑，还有利于对患者神经功能的预后做出准确的判断通过病史和查体便足以作出产科相关神经并发症的诊断。影像学检查判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。第35页,共52页，2024年2月25日，星期天产科病人神经损伤神经损伤表现原因1、腰骶干损伤垂足1、胎儿头部压迫2、巨大胎儿3、产程过长4、扁平骨盆2、腓总神经损伤足背区感觉减弱截石位腓骨头压迫3、异常股神经痛大腿前侧上方感觉减弱截石位膝关节过度屈曲，压迫股皮神经4、股神经麻醉股四头肌无力，踝部细长型感觉减弱骨盆内胎头或手术牵拉股神经5、闭孔神经麻醉大腿内上部感觉减弱，内收旋转无力闭孔神经受压第36页,共52页，2024年2月25日，星期天不同神经损伤鉴别诊断穿刺针脊髓损伤血管损伤脊髓前动脉综合征硬膜外血肿硬膜外脓肿硬膜外肿瘤或脂肪过多症危险因素非特异性：脊间隙辨认失误椎旁入路（侧路）动脉硬化；长时间重度低血压抗凝感染转移癌病人年龄非特异非特异老年老年危险大非特异非特异发作时间突发-几小时突发-几小时突发-几小时突发-1～3天1～3天突发-几小时运动体征肌力减弱-肌无力