高血压急症的诊断与治疗.pdfVIP

1诊断

1．1定义

高血压急症(hypertensiveemergencies，HE)是指原发性和继发性高血压患者，

在某些诱因作用下，血压突然和显著升高，同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功

能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。包括了舒张压(DBP)达到或超过

120～130mnHg以上，且出现下列任一并发症者：高血压脑病、颅内出血(脑出血

和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳

定型心绞痛、急性心肌梗死)、主动脉夹层、急性肾功能衰竭、儿茶酚胺危象、

子痫等。

1．2临床表现特点

HE的临床表现可以因临床类型不同而异，但共同的临床特征是血压急剧升

高，患者收缩压～240mmHg，DBP≥120～130mmHg，同时，出现明显

的头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急和视力模糊等。根据靶器官急性

损害的不同，还有其相应的临床表现：①心血管系统：出现急性心力衰竭或急性

心肌缺血的症状和体征，如发绀、呼吸困难、肺部哕音；缺血性胸痛、心率加快、

心脏扩大等。②中枢神经系统：头痛、头晕或眩晕、耳鸣、平衡失调，眼球震颤，

恶心、呕吐，腹痛，尿频，视力障碍，抽搐，意识模糊，嗜睡或昏迷等。自主神

经功能失调症状：如异常兴奋，发热，出汗，口干，皮肤潮红(或面色苍白)，手

足震颤等；中风者可有神经系统定位体征。③肾脏：少尿、无尿、蛋白尿、管型、

血肌酐和尿素氮升高。④眼底：出现三度以上眼底改变(渗出、出血、视乳头水

肿)。

1．3诊断注意事项

HE和高血压次急症(HU)均可合并慢性靶器官损害，但区别两者的唯一标准

是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。高血压水平绝对值不构成区别

两者的标准，因为血压水平的高低与是否伴有急性靶器官损害的程度并非成正

比。例如，孕妇的血压在210／120mmHg可能并发子痫，而慢性高血压患者血

压高达220／140mmHg可能无明显症状，前者隶属于HE，而后者则被视为HU。

有些HE患者过去已经有高血压(原发性或继发性)，而有些患者可能首次就诊才

发现高血压。临床上，接诊重症高血压患者后，病史询问和体格检查应简单而又

有重点，目的是尽快鉴别HE和HU。应询问高血压病史，用药情况，有无其他

心脑血管疾病和肾脏疾病史等。除测量血压外，应仔细检查心血管系统、眼底和

神经系统，了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压。血常规、尿常规、心

电图和血生化八项应列为常规检查，依病情选择x线、CT、核磁共振(MRI)和心

脏彩超等检查。

2治疗原则

2．1一般原则

HE应住院治疗，重症患者收入ICU病房。酌情使用有效的镇静药以消除患

者恐惧心理。在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，视临床情况的不同，

应用短效静脉降压药物。降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的

症状和体征，胸痛是否加重等。监测血压(每隔15～30min)，如仍然高于180／

120mmHg，应同时口服降压药物。

2．2降压目标

降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压凋控至不太高的水平，最大程

度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。正常情况下，血压的自动调节功能可

维持流向生命器官的血流(心、脑、肾等)。例如：当平均动脉压(MAP，舒张压

+1／3脉压)低于60mmHg或高于120mmHg，脑血流量可被调节在正常范围内：

然而。在慢性高血压患者，自动调节的下限可上升至MAP100．120mmHg高限

可达150～160mmHg，这个范围称为自动凋节阈。一旦血压升高突破自动调节阈

高限则会导致脑血流过度灌注(hyperpeffnsion)，出现脑水肿；若血压下降到自动

调节阈下限以下，就会出现灌注不足(hypoperfusion)。老年患者和伴有脑血管疾

病的患者，与慢性高血压类似，其自动调节功能也受到损害。自动调节阈的平均

下限大约比休息时MAP低20％一25％。因此，初始阶段(数分钟至2h内)MAP

的降低幅度不应超过治疗前水平的20％～25％。MAP在最初30～60min内下降

到110～115mmHg，若患者能很好耐受，且病情稳定，超过24h后再把血压降至

正常。

上述降压原则不适用于急性缺血性脑卒中的患者；

2．3不同类型高血压急症的治