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第六章 胃癌一．概述

（1）流行病学：

胃癌是全世界发病率最高的癌症之一，虽然近年来全球范围内胃癌的总体发病率呈下降趋势，但其绝对发病人数仍然很庞大，其死亡率占各类肿瘤死亡原因第二位，其中发展中国家胃癌占2/3。我国是胃癌的高发国家之一，胃癌发病人数占全世界发病总数的42%。每年新确诊患者人数达30万多，其中三分之二为进展期胃癌，且其发病年龄具有明显的年轻化趋势。过去胃癌发病以40岁～60岁年龄组居多，现在则以35岁～55岁年龄组为多。

（2）定义及诊断要点：

通常早期胃癌是指肿瘤局限于粘膜或粘膜下层，不论肿瘤大小和有无淋巴结转移。进展期胃癌是指癌组织浸润达肌层或浆膜等称为进展期胃癌，也称中、晚期胃癌。一般把癌组织浸润肌层称为中期胃癌，超过肌层称为晚期胃癌。目前，临床上分期主要采用国际抗癌联盟(UICC)的TNM系统和日本胃癌协会(JGCA)的胃癌日本分期法。早期胃癌常无症状或轻度非特异性消化不良症状。故胃癌的发现主要依赖早期筛查，常规体检时应注意直肠指检及左锁骨上淋巴结触诊。大便隐血在早期胃癌阳性率为20%，中晚期胃癌可达80%，胃钡餐造影X线主要征象有：充盈缺损、龛影、胃轮廓、蠕动异常、粘膜形态改变等。上述方法因技术简便，费用低廉，常用于早期筛查，胃癌的确诊主要依赖病理，胃镜检查及内镜下病理活检可确定胃癌病理类型，病灶大小，临床上作为胃癌诊断的常规检查。胃癌术前的分期尤为重要，增强型的CT可较清楚地显示胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能，为胃癌手术前后评价的常规手段。由于胃癌术前分期的准确性直接关系进一步的治疗，如条件许可，可进一步行超声内镜（EUS）,磁共振（MRI）,PET-CT及腹腔镜在内的影像技术。此外连续监测CEA，CA50,CA19-9，CA125,CA724等癌胚抗原及糖类抗原对胃癌的随访，疗效和预后的监测有一定价值。但目前尚缺乏特异性强的指标。

近年来，胃癌的分子生物学研究进展迅猛，越来越多的证据表明胃癌的发生

发展是多基因参与的复杂过程，通过检测如K-ras、c-erbB2、VEGF等对个体化用药有指导意义。

（3）治疗原则：

治疗前须进行多学科综合评估，然后依据胃癌的分期，采用综合治疗。

手术是胃癌最确切的治愈手段。东方人，D2切除作为进展期胃癌标准的手术治疗方式。早期胃癌根治手术后，T1N0的病人只需观察、随访；T2N0的病人如无高危因素亦只需观察、随访，但对分化差、年龄50，累及脉管等具有高危因素的病人，需接受辅助治疗。

中晚期胃癌能手术者，争取行R0切除，对T3，T4或任何T/N(+)的病人，或能未达到R0切除的病人及不能手术的局部晚期病人，只要身体状况许可，目前推荐采用放化疗综合治疗。

一般情况不佳，已有远处转移的病人则以全身治疗为主，包括挽救化疗及最

佳支持治疗。

除日本外，大部分国家未进行胃癌筛查，大多数患者发现时已到进展期甚或晚期，因而内科药物治疗是胃癌综合治疗中必不可少的组成部分。随着大量新型细胞毒药物及靶向药物的问世，药物治疗在胃癌综合治疗中，占有越来越重要的

地位。

二．正确选用药物

1、对胃癌有效的化疗药物有哪些？

有效的联合化疗建立在有效的单药基础之上。对胃癌有效的单药包括:5-FU

（有效率21%）、MMC（有效率30%）、DDP（有效率19%）、ADM（有效率21%）、EPI

（有效率36%）、FT-207（有效率29%）、UFT（有效率30%）等。

除5-FU、DDP外（可参见第3章食管癌），另一类最常用的药物为蒽环类，包括阿霉素、表阿霉素等。属抗肿瘤抗生素，可抑制RNA和DNA的合成，对RNA的抑制作用最强，抗瘤谱较广，对多种肿瘤均有作用，属周期非特异性药物，对各种生长周期的肿瘤细胞都有杀灭作用。

近年来的第三代新药如三代的铂类、5-FU前体药物、紫杉类等被证实有效，其中在临床上最广泛应用的包括1）奥沙利铂（Oxaliplatin，商品名乐沙定，简写L-OHP）：奥沙利铂属于新的铂类抗癌药，其中铂原子与1，2二氨环己烷

（DACH）及一个草酸基结合。奥沙利铂是单一对映结构体。顺式-[草酸（反式

-1-1-1，2-DACH）铂]。奥沙利铂在多种肿瘤模型系统，包括在人结直肠癌模型中，都表现出广谱的体外细胞毒性及体内抗肿瘤活性作用。体内、体外试验也证实在顺铂耐药的肿瘤模型中，它仍然有效。在体内和体外研究中，均可观察到奥沙利铂与5-氟尿嘧啶联合应用相加或协同的细胞毒作用。有研究表明，奥沙利铂通过产生水化衍生物作用于DNA，形成链内和链间交联，从而抑制DNA的合成，产生细胞毒作用和抗肿瘤活性。2）紫杉类：包括紫杉醇及多西紫杉