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甘肃省医疗机构抗菌药物临床应用备案表
医疗机构名称（盖章）?????机构级别：????机构类别：
通用名称
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剂??型
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规??格
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生产企业
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医保类型
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采购类型
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申请使用该品种的原因及循证医学依据（主要说明与现目录中同类品种不可替代理由,可另附页）
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申请科室负责人签字：
日期：
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医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（组）意见
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主任委员签字：
日期：
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备注：本表一式三份，一份报省卫生健康委备案，一份留核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案，一份医疗机构存档备查。
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