主治医师查房质量考核细则试行范文(3篇) .pdf

主治医师查房质量考核细则试行范文

实习医师汇报病情：患者陈长明，男性，____岁，因“头晕____

月余，抽搐____次”，于____年____月____日收住院。患者近____月

来，出现头晕，与体位改变有关，但无头痛，恶心，呕吐等，不伴发

热。____天前癫痫大发作一次，在外院治疗后再未发作。但查头颅ct

提示脑积水，为求进一步治疗来我院就诊，收住院。入院查体，生命

体征平稳，神志清，反应能力正常，定时定向均正常，计算能力正

常，头颅大小如常，双瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏。各颅神经检

查无特殊异常，四肢活动均正常，肌力、肌张力均正常，生理发射均

存在，病理反射未引出。辅助检查：外院头颅ct提示脑积水。入院诊

断：脑积水（原因待定）。

主治医师。病史汇报明确，让我们对患者进行详细查体。在这之

前我想提问，在查体时主要关注点是什么。

实习医师。关注头颅大小、瞳孔、四肢活动情况。

住院医师。补充几点，还要关注患者的智力，反应能力、神志，

精神状态，以及有无大小便失控情况。

主治医师开始详细查体。（略）

主治医师提问。什么是脑积水。脑积水的分类。

实习医师。脑积水是由于脑脊液产生过多或吸收障碍，从而使得

脑室扩大，此为交通性脑积水，另为梗阻性脑积水，是由于脑脊液循

环通路受阻导致脑室扩大。

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主治医师。脑积水有哪些临床表现。一般如何处理脑积水。

实习医师。脑积水表现为头痛、头晕、恶心、呕吐。

住院医师。此为脑积水失代偿期，产生高颅压时的表现，一般来

说，脑积水的表现是智力障碍、步态不稳、以及二便失禁。临床上处

理脑积水现多采用脑室腹腔分流术。

主治医师。以上的问题基本回答正确。通过今天的查房，我们了

解了脑积水的概念、分类、临床表现以及常规的治疗方法。针对于该

患者，诊断脑积水是明确的，但是原因需要进一步检查，从其ct片上

来看，只有侧脑室的扩大，

三、四脑室形态结构基本是正常的，无脑室周围液体的渗出，可

以判断患者病情是长期发展的一个过程，患者没有引起脑积水的既往

病史，所以应该查头部mr看是否存在脑脊液循环通路受阻情况，如果

没有这种情况，多考虑患者为先天发育异常，因为没有高颅压的表

现，也没有所谓的脑积水临床表现，可以动态观察，不一定要实行脑

室腹腔分流术。这些情况要等检查结果出来后综合判断。

第三篇：主治医师查房的职责一、主治医师查房的职责

（1）对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗

技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。

对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以

上人员，应请示科主任）。

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（2）在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过

程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。

（3）加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防

范。

（4）实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。

（5）通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告

知的职责。

二、主治医师查房病程记录的书写要求

（一）记录时间要求

1、首次查房记录时间要求n____小时以内n病危、病重—当天

n节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房

2、日常查房记录时间要求n病危重患者

____天一次n一般病人

____天一次

（二）主治医师查房病程记录内容（准确性、完整性）书写要求

1、首次查房记录内容要求n核实下级医师书写n病史有无补充n

体征有无新发现

n陈述诊断依据与鉴别诊断分析n提出下一步诊疗计划和具体医

嘱

2、日常查房病程记录内容（准确性、完整性）要求

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n对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明

确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房n对出院、转院标

准进行判断并及时上报上级医师

n检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并

给予指导