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提高医嘱执行准确率

护理运行病历，主要是指正在住院诊疗的患者护理病历，且符合医院病历质量管理小组制定的病历完整性规定。护理运行病历的完整性是护理工作质量的综合体现，是综合评价医院医护质量、技术水准、管理水平的重要依据。同时，护理文书也是机构的重要举证材料证明，是护士为患者实施全面护理过程的真实记录。规范的护理记录不仅能真实反映医院的护理管理水平，而且能为处理医疗事故和纠纷提供可靠的法律依据。

普外科统计2021年4月1日至2021年6月30日抽查的90份护理运行病历，根据护理病历准确性检查表进行检查。结果护理医嘱执行准确率为93.8%。未达到科室目标值95%，且医嘱缺陷是医疗纠纷的重要隐患。

P（计划）从问题的定义到行动计划D（实施）实施行动计划C（检查)检查改进效果A(处理）标准化处理，巩固改进成果或寻找进一步改进空间

名单职称学历职务年龄分工副主任护师本科指导员45监督指导护师本科组长33计划组织护师本科组员31收集资料副主任护师本科组员39记录护师大专组员29协助护师中专组员25协助护师大专组员22协助护师本科组员26协助护师本科组员24协助我们的队伍

主题选定科室成员参加PDCA主题选定会头脑风暴

衡量指标医嘱不规范率=（医嘱不规范项目总数÷查检总病历数）×100%

P-计划时间

步骤2021年7月2021年8月2021年9月2021年10月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P主题选定……▁▁……▁▁现状把握……▁▁……▁▁活动计划拟定……▁▁原因分析……▁▁目标设定……▁▁对策拟定……▁▁D对策实施与检讨……▁▁……▁▁……▁▁……▁▁……▁▁……▁▁……▁▁……▁▁C效果确认……▁▁……▁▁检讨与改进……▁▁A标准化……▁▁

鱼骨图法

我们采取相对应的选票打分方式，选出以下最主要的原因进行整改百分比累计百分比查对制度落实不到位22.7%22.7%工作繁忙21.6%44.3%交费后护士未修改20.5%64.8%低年资护士工作行为习惯督导不足7.9%72.7%患者欠费执行不了医嘱7.9%80.6%未做到班班查对医嘱6.8%87.4%PDA反应太慢6.8%94.3%责任心不够5.7%100%

整改后准确率、目标值对比图

问题1、查对制度落实不到位2、工作繁忙3、患者欠费执行不了医嘱4、交费后护士未修改5、低年资护士工作行为习惯督导不足负责人开始时间2021.10.3~11.11、查对制度落实不到位2、工作繁忙3、患者欠费执行不了医嘱4、交费后护士未修改5、低年资护士工作行为习惯督导不足P1、护士执行医嘱时PDA执行到位，如遇PDA故障或信号不好及时通知信息科。2、科室质控护士对医嘱执行准确性重点督查。3、择期手术患者术前及时催缴费用，急诊手术患者术后及时催缴，提醒患者尽早登记医保。4、患者缴费后护士及时电脑补记执行时间并签名，执行后再次审核。5、排班弹性调配执行到位。6、排班时新老护士搭配，同组高年资护士负责指导低年资护士文书书写。7、护士长不定时抽查文书书写情况。DA1、落实查对制度2、及时催缴费用3、下班前检查4、落实质控查检C根据跟踪调查已达到预期目标。

执行医嘱PDA扫码PDA故障病人欠费催缴费用电脑补记医嘱执行时间通知信息科下班前再次检查高年资护士指导文书书写护士长及质控护士随时抽查