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骨科疑难病例讨论护理记录范文

日期：XXXX年XX月XX日

姓名：XX

性别：男

年龄：XX岁

住院号：XXXXXX

主诉：右髋疼痛数月，步态异常。

病史：患者于数月前出现右髋疼痛症状，起初只是间歇性的轻微疼痛，但近期疼痛逐渐加重，且伴随着右下肢活动受限及步态异常。患者无明显外伤史，无发热、关节红肿等症状。曾就诊于外科门诊，行X线检查示右髋关节骨折。

体格检查：

患者精神状态良好，神志清晰。右髋关节处见明显压痛，活动受限，双下肢表现为不对称的肌力。步态不稳，右侧骨折部位有明显畸形。

实验室检查：

血常规、肝肾功能、电解质均正常。

影像学检查：

右髋关节X线片示右股骨颈骨折，畸形明显。

诊断：右股骨颈骨折

治疗计划：

1.择期行右股骨颈骨折手术治疗。

2.术前准备：维持患者情绪稳定，保持患者全身状态良好，提高手术顺利进行的成功率。

3.固定术后患者卧床1-2天，协助患者进行被动关节功能锻炼，防止血栓形成等并发症。

4.密切观察患者术后疼痛情况，根据需要及时给予镇痛治疗。

5.根据术后医嘱及时更换伤口敷料，注意伤口愈合情况。

护理记录：

XX年XX月XX日

患者入院后，完成相关检查及诊断，明确了诊断为右股骨颈骨折。协助患者接受术前准备，帮助患者了解手术的相关事项，并保持患者情绪稳定。

XX年XX月XX日

患者术后回病房，协助患者调整体位，注意患者术后出血、感染等并发症发生的风险。密切观察术后出血、休克等情况。

XX年XX月XX日

监测患者生命体征，定时记录患者疼痛评分，并根据医嘱及时给予镇痛治疗。协助患者进行相关被动功能锻炼，帮助患者恢复肌力。

XX年XX月XX日

协助患者进行伤口换药，检查伤口愈合情况，注意观察伤口有无感染及渗液。指导患者进行康复训练，帮助患者逐步恢复活动能力。

XX年XX月XX日

患者病情稳定，无并发症发生，随访患者出院后康复情况。指导患者及家属注意饮食及日常生活护理，定期复查相关检查，以保持良好的康复效果。

总结：

对于骨科疑难病例的护理，护士需要密切观察患者病情变化，注意监测生命体征，及时发现并处理并发症。此外，护士需协助患者进行康复训练，帮助患者尽快康复。在护理过程中，护士还需与医生、家属等多方合作，共同为患者提供全面而细致的护理服务，以促进患者早日康复。