食管良性疾病的诊断与治疗.pptVIP

治疗方法对轻度病人应解释病情，安定情绪，少食多餐，细嚼慢咽，部分病人症状可缓解。为防止睡眠时食物溢流入呼吸道，可用高枕或垫高床头。药物治疗钙离子拮抗剂硝酸盐类药物抗胆碱能药物镇静药物卡布特罗(carbuterolβ2肾上腺素能激动剂),等扩张和支架治疗肉毒杆菌毒素局部注射治疗硬化剂注射治疗外科手术治疗：贲门肌层切开术（Heller手术）仍是目前最常用的术式。第32页,共51页，2024年2月25日，星期天手术指征保守治疗无效中度以上的食管扩张（4cm）合并食管憩室严重反流合并症和营养不良（手术后临床效果分析显示：病程长，食管扩张重的病人症状缓解程度差，并发症多，故有人认为诊断明确应尽早手术）第33页,共51页，2024年2月25日，星期天争议1、经胸或经腹手术胸：肌层切开彻底，操作容易，不破坏裂孔结构；影响肺功能，胸腔粘连阻碍手术，不易行抗反流手术腹：麻醉简单，显露好，行抗反流手术容易，创伤小恢复快；切开不全，损伤裂孔结构需加抗反流手术2、基层切开的长度食管下段4cm,向胃壁延伸不超过1cm3、加或不加抗反流手术胸腹腔入路不同；10-20年随访约40％存在胃食管反流；增加已有动力异常的食管排空阻力；胃底折叠可能减少斑痕粘连，减少粘膜膨出4、用何种术式Nissen’s胃底折叠术增加排空阻力；部分胃前壁折叠(Dor术)应用广泛（改良Heller手术？）第34页,共51页，2024年2月25日，星期天食管平滑肌瘤

（esophagealleiomyoma）第35页,共51页，2024年2月25日，星期天约半数平滑肌瘤患者完全没有症状，是因其它疾病行胸部X线检查或胃肠道造影发现的。有症状的也多轻微，最常见的是轻度下咽不畅，很少影响正常饮食。病程可达数月至十多年，即使肿瘤已相当大，因其发展很慢，梗阻症状也不重，这点在鉴别诊断上有重要意义，与食管癌所致的短期内进行性吞咽困难不大相同。??第36页,共51页，2024年2月25日，星期天X线食管钡餐检查是本病的主要诊断方法，结合临床表现，往往可以一次造影确诊。钡餐造曩所见取决于肿瘤的大小形态和生长方式。腔内充盈缺损是主要表现，缺损呈圆形或椭圆形，边缘光滑锐利，与正常食管分界清楚。正位时与食管长轴垂直的肿瘤轮廓由于钡餐的对比显示为半圆形阴影，出现“环形征”。肿瘤处粘膜被顶出，皱襞消失，该处钡剂较周围少，成一薄层，形成“瀑布征”或“涂抹征”。第37页,共51页，2024年2月25日，星期天纤维食管镜检查大部分平滑肌瘤可经过食管钡餐诊断，加上纤维食管镜（实际上常用纤维胃镜）检查，检查准确率可达90%以上，可了解肿瘤的部位、大小、数目及形状等。镜检能见到突出在食管腔中的肿物，表面粘膜完整光滑平展，皱襞消失，呈淡红色半透明，肌瘤边缘隐约可见，管腔狭窄的不多。如所见粘膜正常，则不应咬取组织检查，因取不到肿瘤组织，又损伤了正常食管粘膜，使粘膜与肿瘤粘连，以后行粘膜外肿瘤摘除时易致破损，甚至被迫行部分食管切除重建术。在粘膜表面有改变，不能除外恶性病变的，则应行活检。第38页,共51页，2024年2月25日，星期天①黏膜外肿瘤摘除加肌层修补术该术式适用于瘤体较小、肿瘤与黏膜无粘连者，是公认的理想术式，即进胸后游离肿瘤所在部位的一段局部食管，再纵行剖开肿瘤处的食管肌层与肿瘤包膜，在黏膜外完整摘除肿瘤，之后间断缝合肌层切口。②电视下胸腔镜黏膜外肿瘤摘除术对诊断明确的食管平滑肌瘤，也可经电视胸腔镜摘除。据认为良性平滑肌瘤大小在5cm×5cm×5cm左右者均可经电视胸腔镜摘除，术中辅以电视食管镜监测黏膜有无破损，同时通过内镜充气协助胸内解剖游离平滑肌瘤，适用于瘤体小、肿瘤与黏膜无粘连且胸腔亦无粘连者，优点为手术损伤小，术后恢复快，但手术操作有一定难度。③食管部分切除术有些作者认为，对肿瘤较大，呈环形生长并与食管黏膜有严重粘连者以及术中食管黏膜损伤较重、修补有困难者，应扩大切除范围，施行食管部分切除术。肿瘤有恶变者，也需要施行食管部分切除术。第39页,共51页，2024年2月25日，星期天微创手术治疗要点术前不要活检，细针穿刺活检后2周手术术前经食管超声诊断和定位术中内镜辅助：定位、检查粘膜、确定切除的完全性于瘤体顶部切开肌层粘膜损伤及时发现和修补胸腔镜手术经右侧进胸，食管壁左侧瘤体经游离食管翻转后切除肌层间断丝线缝合防止粘膜膨出或假性憩室形成1-5cm直径肿瘤最适合手术，小于1cm可临床观察第40页,共51页，2024年2月25日，星期天④胃食管部分切除术巨