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昏迷
概论
意识由两部分组成：觉醒和思维。觉醒的受损可有轻微（嗜睡或昏睡）、失去知觉、木僵，直到昏迷。昏迷是最严重的觉醒障碍，可定义为：不能执行指令、不能说话、或疼痛刺激时不能睁眼。
表4－1示格拉斯哥昏迷评分(GCS)（注意：此评分用于评价意识水平，而不能评价神
经功能损害）。一些医学机构对因插管无法测试言语的患者附加一“T”项2。90％GCS评分
≤8分的患者符合上述昏迷的诊断，而GCS评分≥9分的患者均不符合。因而GCS评分≤8分常被认为是昏迷的可行标准。
表4-1格拉斯哥昏迷＊评分1（年龄≥4岁）
分值+
睁眼
言语
运动
6
－
－
遵嘱运动
5
－
准确
刺痛定位
4
自动睁眼
混乱
刺痛逃避
3
呼唤睁眼
错误
屈曲(去皮层强直)
2
刺痛睁眼++
无法理解
过伸(去脑强直)
1
不能睁眼
不能言语
不能运动§
＊技术上，此表为评估意识障碍程度，但昏迷本身指无反应
＋总分值范围：3（最差）-15（正常）
＋＋观察刺痛睁眼时，应刺激四肢（对躯干的疼痛刺激引起痛苦表情可出现闭眼）
§无运动反应，应除外脊髓横断损伤儿童的GCS见于表4－23
表4-2儿童的GCS＊（年龄＜4岁）
分值+
睁眼
言语
运动
6
－
－
遵嘱运动
5
－
发笑，对声音定位，
追踪物体，对答
刺痛定位
4
自动睁眼
哭闹 对答
刺痛逃避
安抚停止 错误
3
呼唤睁眼
安抚减轻 呻吟
屈曲(去皮层强直)
2
刺痛睁眼
安抚无效 烦躁不安
过伸(去脑强直)
1
不能睁眼
不能言语 不能言语
不能运动
*除言语外其他项目同成人GCS3
+总分值范围：3（最差）-15（正常）昏迷发生于下列情况:
脑干(上位桥脑中央部)或中脑功能障碍
双侧间脑功能障碍
双侧大脑半球弥漫性损害(皮层或皮层下白质)
体位
下列名称对病变的定位并不准确，去皮质状态可能是更靠嘴侧的病变引起，预后较好。
去皮层体位：一般认为是中脑水平以上皮质脊髓通路中断,抑制释放所致。特点：上肢异常屈曲，下肢异常过伸
细节：上肢内收，臂、腕、指屈曲。下肢过伸、内旋、蹠曲。
去大脑体位：一般认为是前庭脊髓束（更靠尾侧）和桥脑网状结构的抑制释放引起(上下丘水平前庭核和红核间横断，延髓网状结构去抑制)。
特点：四肢异常过伸
细节：角弓反张（头、躯干过伸），牙关紧闭，臂过伸、内收、过度旋前(内旋)、腕和指屈曲。下肢过伸、内旋、足蹠屈、内翻、趾蹠屈。
昏迷的病因
中毒或代谢性病因
电解质紊乱：特别是低或高钠血症、高钙血症、肾衰伴BUN和肌酐增高、尿素氮，肝功能衰竭伴血氨增高。
内分泌障碍：低血糖、非酮症高渗性昏迷、糖尿病酮症（又称糖尿病性昏迷）、粘液水肿性昏迷、Addisonian危象（肾上腺功能低下）。
血管性：血管炎、DIC、高血压性脑病(见80页)
中毒：酒精、药物过量（包括麻醉剂、治疗性用药过量、巴比妥类）、铅中毒、一氧化碳中毒、环孢霉素（引起一种MRI表现为白质改变的脑病，停药后可消失）。
感染/炎症：脑膜炎、脑炎、败血症、狼疮性脑炎、神经类肉瘤病（见79页），中毒－
休克综合征
肿瘤：软脑膜癌病，肿瘤囊变破裂
营养性：Wernicke’氏脑病，维生素B12缺乏
遗传代谢性：卟啉病、乳酸酸中毒
器官衰竭：尿毒症、低氧血症、肝性脑病、Reye’氏综合征、缺氧性脑病（例如心脏骤停复苏后），二氧化碳中毒
癫痫：癫痫持续状态（包括非痉挛期），癫痫后精神障碍（特别是隐匿型癫痫）。昏迷的器质型病因
血管性：
双侧皮层或皮层下脑梗塞（例如因亚急性心内膜炎、二尖瓣狭窄、附壁血栓引起的心源性栓塞）
供应双侧大脑半球的血管的阻塞（如严重的双侧颈内动脉狭窄）
双侧间脑梗塞：可描述为综合征。可能是由于供应双侧丘脑内侧的丘脑穿动脉梗塞或”基底动脉顶部”梗塞。初始表现类似代谢性昏迷（包括脑电图弥散性慢波），最后患者清醒但遗留情感淡漠、失忆、轻度上下视不能
感染性：脑脓肿伴明显占位效应，硬膜下积脓，单纯疱疹性脑炎
肿瘤：原发或转移性
外伤：出血性脑挫伤、水肿、血肿（见下）
占位病变引起的脑疝：脑干受压引起网状激活系统功能受损，或一侧半球病变压迫对侧致双侧大脑半球功能障碍
颅内高压：脑血流减少
脑的急性移位：例如血肿（硬膜外或硬膜下）（见表4－3）
表4-3脑移位引起的意识障碍4
中线移位
中线移位
0-3mm3-4mm6-8.5mm
8-13mm
意识障碍程度
清醒嗜睡木僵
昏迷
假性昏迷鉴别诊断：
闭锁综合征：桥脑腹侧梗塞
精神性：木僵症、转换反应（指情绪转换为躯体症状的过程）
神经性肌无力：重症肌无力、格林巴利综合征
昏迷病人的处理
以下为非外伤性昏迷（外伤性昏迷,见626页头部外伤）的处理.
早期评估：包括脑保护（增加脑的供血、
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