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文件类别：
住院患者跌倒风险评估与护理指导意见
修改日期：2017.03.16
文件编号：HLCH-N-A-
试行日期：2017.03.17-2017.07.17
修改次数：2
执行日期：2017.07.18
防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。
一、定义及相关概念
（一）跌倒指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。
（二）跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。跌倒对患者造成的影响，根据美国美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）做出的分级定义如下：
1.无：没有伤害。
2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。
3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。
4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。
5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。
二、评估工具及风险分级
（一）青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》（见附件一）进行评估，总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险。其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、晚期妊娠、重度贫血、头晕、眩晕、”自动列入高风险患者。
（二）儿童（≤14岁）使用《HumptyDumpty跌倒风险评估量表》（见附件二）进行评估，评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。
三、评估时机
（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
（二）再次评估：评估为高风险患者需每日评估。无风险、低风险成人患者每周评估1次（周一），中风险每周评估二次（周一、周四）。有以下情况者需要再次评估：
1.病情变化：如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。
2.发生跌倒事件后。
3.自动列为高风险患者/患儿解除后。
四、预防护理措施
（一）警示标识：评估高风险患者应放置防跌倒警示标识。
（二）环境：光线充足，提供足够的照明，夜晚开地灯；走廊及卫生间安装扶手；及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍，保持通道畅通；如遇雨雪天气地面湿滑，各出入口放置防滑垫，保洁人员及时清扫地面水渍；保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施，鼓励使用卫生间扶手。
（三）设施：病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物品放于患者/患儿易取处；教会患者/患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处，及时回应患者的呼叫；所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定装置，使用前应检查锁定装置功能是否正常，患者坐轮椅时要使用安全带；转运时必须拉起床栏或平车护栏，系好安全带。
（四）患者及家属教育：专人(家长或监护人)陪住，活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床、上下轮椅的方法；穿舒适的防滑鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导；教育患者需要任何协助时，主动寻求工作人员的帮助，入厕时有紧急情况，按厕所内的紧急呼叫按钮呼叫工作人员；教育患者行走如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等情况时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫工作人员帮助；教育家属看护儿童，勿在通道上跑动或在候诊椅上过度玩耍；教育家属扶好孕妇、老人，注意周围环境及走动的人群，避免碰撞跌倒。
（五）高风险患者预防性干预措施：加强对患者/患儿夜间巡视；通知医生患者/患儿的高危情况并进行有针对性的治疗；将两侧床栏全部抬起，在患者/患儿下床活动时，由家属或监护人照护，需要协助时要呼叫求助；如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护；加强营养，定期协助患者排尿、排便；如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，在家长及监护人外出期间由护士负责照护。
附件：
附件一、《Morse跌倒风险评估量表（修改版）》
附件二、《HumptyDumpty跌倒风险评估量表》
附件三、《患者预防跌倒告知书》
附件一:Morse跌倒风险评估量表（修改版）
变量
评分标准
分值
近3个月有无跌倒
无
0
有
25
多于一个疾病诊断
无
0
有
15
使用行走辅助用具
不需要、卧床休息、护士辅助
0
拐杖、助行器、手杖
15
依扶家具行走
30
接受药物治疗
否
0
是
20
步态/移动
正常
0
虚弱/步态凌乱
10
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