内分泌科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（17-α羟化酶缺陷症病例）.docxVIP

内分泌科医师晋升副主任医师病例分析专题报告

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202*年**月**日

内分泌科17-α羟化酶缺陷症病例分析专题报告

知识回顾及病例分析

先天性肾上腺皮质增生症（Congenitaladrenalhyperplasia，CAH）是一组常染色体隐性遗传性代谢疾病，其主要病理机制在于肾上腺皮质类固酮激素生物合成过程中某种代谢酶的先天性缺陷，引起肾上腺皮质激素合成不足，经下丘脑-垂体-肾上腺轴反馈调节，使促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin-releasinghormone，CRH）及促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone，ACTH）分泌增加（图4），导致肾上腺皮质增生及代谢紊乱。涉及CAH的代谢酶缺陷中，17α-羟化酶缺陷症属非常少见的类型，由XYP17A基因突变所致，可引起肾上腺皮质醇合成不足，反馈刺激ACTH分泌增加，使肾上腺盐皮质激素合成增加[皮质酮和脱氧皮质酮（DOC）]，可达正常的30～60倍。本病患者一般没有肾上腺皮质功能减退表现，这是由于该酶缺陷时皮质酮分泌大量增加，而皮质酮本身具有一定程度的糖皮质激素活性。由于皮质醇和性激素合成受阻，而DOC和皮质酮分泌增多，导致临床主要表现为高血压、低血钾、碱中毒及性发育缺陷，女性患者表现为性幼稚、青春期缺乏第二性征发育和原发性闭经，男性表现为假两性畸形，外生殖器酷似女孩，但无子宫和卵巢，阴道呈盲端，可伴隐睾，内生殖器亦发育不良。

该患者因原发性闭经、高血压、低血钾入院。一方面，先从低血钾的角度入手，首先患者明确合并高尿钾，提示肾性失钾，结合患者血压升高，进一步行卧、立位试验检查肾素水平和醛固酮水平，试验结果提示患者肾素水平受抑制，醛固酮水平不高，综上主要考虑Liddle综合征及CAH：Liddle综合征十分罕见，多有明确家族史，且为低肾素活性，同时醛固酮水平低，患者家族史阴性，醛固酮水平不低，不考虑此病；患者存在性发育异常，影像学检查提示双侧肾上腺增粗，故考虑CAH可能性大，临床表现为高血压、低血钾、高尿钾的CAH主要有17α-羟化酶缺陷症和11β-羟化酶缺陷症，而17-α羟化酶缺陷症女性患者性不发育，男性患者女性化；11β-羟化酶缺陷症女性患者男性化，男性患者性早熟。此患者多次查染色体核型为46，XY，未见性早熟临床体征，故排除11β-羟化酶缺陷症；查体见女性外生殖器表型，腹部超声提示无子宫附件、有睾丸组织，符合17α-羟化酶缺陷症临床特点。另一方面，先从患者性不发育角度考虑，患者性腺激素检查示促性腺激素分泌显著升高，提示患者性腺功能低下，进一步行影像学检查示先天无子宫、卵巢，双侧腹股沟区富血供结节，考虑睾丸组织，查染色体核型为46，XY。46，XY性发育异常的原因主要有睾丸发育障碍、雄激素合成与作用障碍等，考虑可能为Leydig细胞发育不良、Mullerian管永存综合征、StAR缺乏症、17α-羟化酶缺陷症、5α-还原酶2缺乏症及完全型或部分型雄激素抵抗综合征，结合患者合并高血压、低血钾，排除单纯睾丸发育异常致病、Leydig细胞发育不良、Mullerian管永存综合征；结合患者睾丸水平较低，排除5α-还原酶2缺乏症及完全型或部分型雄激素抵抗综合征；结合患者血浆肾素水平受抑制，排除StAR缺乏症。综上，临床考虑CAH——17α-羟化酶缺陷症可能性大。

17α-羟化酶缺陷症生化检查可见17-羟孕酮（17-OHP）、去氢表雄酮（DHEA）、雄烯二酮、睾酮、皮质醇水平低下，孕酮、DOC、皮质酮水平升高，血钾（K）因皮质酮储钠排钾作用呈顽固性降低，血浆肾素活性（PRA）也因此受到抑制。该患者符合上述17α-羟化酶缺乏症生化表现。应用ACTH兴奋试验，以外源性ACTH兴奋肾上腺皮质，监测血浆皮质醇、尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）、17-酮类固醇（17-KS）变化，评价肾上腺功能，可明确诊断。但因ACTH试剂临床上较难获得，该试验实际操作受限。部分患者需经基因检测，方可明确诊断。

17α-羟化酶（CYP17A）定位于10q24.3，包含8个外显子。CYP17A基因突变是引起17α-羟化酶活性部分或全部丧失的分子病理基础。目前已报道出相关基因突变多在第1、2、4、8号外显子上（表5），患者经基因检测结果提示在CYP17A基因第1、7、8号外显子均存在突变位点，17α-羟化酶缺陷症诊断明确。当然，也有病例报道指出有17α-羟化酶缺陷症患者未检测出CYP17A1基因突变，机制尚未明确。

表5CYP17A基因缺陷类型

针对17α-羟化酶缺陷症，最主要的治疗是激素替代治疗，包括糖皮质激素和性激素。糖皮质激素替代治疗的目的在于补充肾