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急诊医学科手部创伤与断肢（指）再植疾病诊疗技术

手部的结构复杂而精细，因此手部损伤多为综合性损伤,常包括皮肤、肌腱、血管、神经及骨骼等多个部分损伤，严重者可能出现完全或不完全性断指、断掌及断腕等。手是人体日常活动中使用频率最高的器官之一，人的双手具有灵巧、复杂的功能，手外伤患者手术后，手的功能恢复情况是评价手术是否成功的重要标志。手外伤的急症处理是手外科处理的关键，手外伤的急诊处理目标是早期清创，控制感染，保留和修复重要组织，妥善固定骨折与脱位，肌腱、神经、血管争取一期愈合，为手的功能锻炼创造条件，尽最大限度恢复手部功能。

一、损伤原因

（一）刺伤

手部软组织被尖锐物体刺入所导致的损伤，如钉、针、竹尖、小木片或玻璃碎片等刺伤，特点是进口小，损伤深，可污染及伤及深部组织，易导致异物存留及深部组织感染。

（二）锐器切割伤

手被锐利物体切割所导致的损伤，常见原因有刀、玻璃、罐头盒、切纸机、电锯伤或木工刨刀等，特点是伤口整齐，污染较轻，深浅不一。常造成肌腱、神经、血管切断，严重者导致指端缺损、断指或断肢。

肌腱床瘢痕组织。肌腱松解后不用外固定，次日开始进行主动或被动功能锻炼及物理治疗。

(3)神经损伤：神经损伤修复越早效果越好，应尽量清创时一期修复。一般需应用显微外科技术修复。如果创伤污染重，受伤时间长，神经缺损多或缺乏神经修复技术条件时，可将两断端外膜固定于周围软组织，防止神经退缩，记录神经损伤情况，待伤口愈合、患者一般情况稳定后二期修复。

(4)血管损伤：手部组织有梯动脉、尺动脉双重供血，二者通过掌深弓、掌浅弓相互吻合，形成丰富的侧支循环，所以单根手部血管损伤一般不会引起组织缺血坏死。

3.术后处理

(1)手部开放性损伤术后常规注射破伤风抗毒素1500U,注射前须做皮肤过敏试验，阳性者脱敏注射或注射破伤风免疫球蛋白。伤口污染明显者应用抗生素预防感染。

(2)包扎伤口时各指指缝间需填塞敷料将手指分开，避免汗液或分泌物浸泡皮肤发生糜烂。术后患肢应高于心脏,促进静脉回流，减轻局部肿胀。

(3)并发血管、神经、肌腱及骨折脱位者，术后患肢须石膏制动于手的功能位，手的功能位是手能够保持和发挥最大功能的体位。表现为腕关节背身20。?25°,轻度尺偏，拇指处于对掌位，其他各指略微分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。在此位置固定伤愈，可以保持伤手最大的功能，如张手、握拳、对掌和捏物等。固定的时间，依受伤的严重程度及修复组织的性质而定；固定的位置，以修复组织无张力为原则。一般血管吻合固定2周，肌腱缝合固定3?4周，神经修复固定4?6周，关节脱位固定3周，骨折固定4?6周。

（4）术后10?14d拆线，组织愈合后尽早去除外固定，开始主动及被动功能锻炼，并辅助物理治疗，减少关节僵硬等并发症，促进功能早日恢复。

四、断肢（指）再植

外伤所致肢体从人体正常解剖部位离断，没有任何组织相连或虽有残留的损伤组织相连，清创时必须切除的称为完全性断肢。肢体骨折或脱位，伴有2/3以上软组织离断，主要血管断裂或栓塞，肢体远侧无血液循环或严重缺血，不修复血管远端肢体将发生坏死的称为不完全性断肢。

断肢再植的基础研究是从20世纪60年代初开始的。1963年1月，上海第六人民医院成功地完成了世界首例断肢再植术，在当时被称为人类医学史上的奇迹。20世纪60年代后期，技术操作更为精细的断指再植又获得成功。经过二十多年的努力，我国断肢、断指再植技术取得了一系列突破性进展，处于国际领先地位。目前的研究重点，是在继续提高再植成活率的同时，如何争取良好的功能恢复。在开展断肢、断指再植的基础上，显微外科技术得到不断发展，新手术、新技术不断涌现。1965年，国外采用拇趾游离移植术重建缺损拇指获得成功。次年，上海华山医院首创第二足趾游离移植重建拇指术，使显微外科进入重建外科阶段。各种类型的带血管的游离皮瓣、肌皮瓣移植、骨与骨皮瓣移植、关节移植、神经移植、显微淋巴吻合等手术方法也逐渐发展,并取得了良好的效果。近年来，在开展单组织移植的基础上,对一些复杂病例还开展了在同一供区部位取多种组织的复合组织移植和在不同供区部位取多种组织的组合组织移植,以达到修复受区缺失的组织，重建功能与外形的目的。目前,显微外科技术已广泛应用于外科的各个领域。

（一）断肢的急救

.现场急救包括止血、包扎、保存断肢及迅速转运。完全性断肢的近端可用敷料加压包扎止血，尽量不用止血带。如出血不能控制而必须使用止血带时则计时并每小时放松一次。不完全性断肢应注意将断肢与伤肢近端用木板、夹板或石膏固定在一起，防止运送时断端活动引起再次损伤。如果肢体仍在机器中，应将机器拆开，取出断肢，切不可强