护理病历ppt范文.pptx

护理病历ppt范文

Contents

目录

病历概述

护理病历的内容

护理病历的书写格式

护理病历的管理与利用

护理病历的改进与发展

病历概述

病历是医疗活动中对患者的病史、诊断、治疗过程和结果的记录，是医生进行诊断和治疗的重要依据。

定义

病历是医疗质量的保障，是医生对患者病情的全面了解和诊断的基础，也是患者就医的重要凭证。

重要性

根据用途和内容，病历可分为住院病历、门诊病历、急诊病历等。

病历主要由患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、病情变化记录等内容组成。

组成

分类

规范

病历书写应符合国家相关法律法规和卫生部门的规定，要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和治疗过程。

要求

病历书写应使用医学术语，条理清晰，重点突出，避免涂改和遗漏，同时要做好病历的保管和必威体育官网网址工作。

护理病历的内容

姓名：张三

年龄：45岁

性别：男

民族：汉族

籍贯：江苏省南京市

职业：工程师

婚姻状况：已婚

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体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

生命体征

情绪稳定，无焦虑或抑郁。

心理状况

良好，食欲正常，无偏食或暴饮暴食。

营养状况

正常排便，无便秘或腹泻。

排泄状况

良好，无失眠或嗜睡。

睡眠状况

02

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指导患者合理饮食，多食用高蛋白、低脂肪、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。

饮食护理

保持室内空气清新，定期开窗通风；保持床铺整洁、干燥；定期为患者翻身、拍背，预防褥疮。

日常护理

密切观察患者的病情变化，如出现异常情况及时报告医生并协助处理。

病情观察

与患者保持良好的沟通，了解其心理状态，给予必要的心理支持和疏导。

心理护理

患者营养状况良好，食欲正常，排便通畅。

患者睡眠质量良好，无失眠或嗜睡现象。

患者情绪稳定，积极配合治疗和护理。

护理病历的书写格式

对患者病情状况、认知情况、心理状态等方面的评估。

护理评估

护理措施

护理效果评价

针对患者具体情况，制定的护理计划和实施情况。

对护理效果的评价和调整建议。

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02

01

医师开具的医嘱单，包括用药、检查、治疗等方面的内容。

医嘱单

记录患者体温变化的表格。

体温单

如输血记录、特殊护理记录单等其他护理文件。

其他

护理病历的管理与利用

应保存在干燥、通风良好的地方，避免阳光直射和潮湿，定期进行防虫处理。

纸质病历的保管

应保存在安全的电子设备或云存储中，定期进行数据备份，以防数据丢失。

电子病历的存储

查阅权限

只有经过授权的医护人员才能查阅病历，且需严格遵守必威体育官网网址规定。

复制规定

病历可以按规定程序进行复制，但需经过患者或其家属的同意。

护理病历的改进与发展

强化培训与指导

定期开展护理病历书写培训，提高护士书写能力。

规范书写格式

制定统一的护理病历书写规范，确保病历内容完整、条理清晰。

建立审核制度

设立护理病历书写质量审核机制，对不合格的病历进行整改。

制定严格的护理病历管理制度，明确各级管理人员职责。

完善管理制度

定期开展护理病历质量检查，确保各项管理措施得到有效执行。

强化监督检查

对表现优秀的护士给予奖励，对存在问题的护士进行整改和处罚。

落实奖惩机制

建立电子病历系统

利用信息技术建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储和管理。

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