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医疗质量管理制度标准版本

一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把

医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医

院的各项工作。

二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组

织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

1.设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管

理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员

会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清

晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与

改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质

量管理与改进过程。

3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和

监督职能。

4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，

是本科室医疗质量管理第一责任人。

5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量

管理与分析技能。

三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工

作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

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1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监

督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危

机管理。

2.质量管理方案的主要内容包括。建立质量管理目标、指标、计

划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部

门和重要岗位的管理。

四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量

和医疗安全的核心制度。

1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制

度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制

度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、

交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。

2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高

全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范

和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达

标。

六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，

定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医

疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评

价评估。

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七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质

量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用《诊疗常

规》指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对

患者诊疗行为。

九、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进

为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管

理制度、运行机制与程序的改进工作。

十、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果

性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医疗质量管理制度标准版本（二）

科室质量与安全管理小组工作记录

目

录

第一部分

科室质量与安全管理小组成员组成

第二部分第三部分第四部分第五部分第六部分第七部分第八部分

科室医疗质量与安全管理制度

科室医疗质量与安全管理小组职责

科室疾病诊疗指南和临床操作规范（另备）

科室质量与安全管理小组工作计划

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科室质量与安全管理小组专题活动记录

手术患者预防性使用抗生素管理办法

急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）

医疗质量管理小组工作制度

质量与安全管理小组____：

组

长：副组长：

组

员：

1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责