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编号
甘肃省基础教育教学成果奖
申报表
成果名称
成果完成者
所在单位
推荐单位名称及盖章
推荐时间：年月日
甘肃省人力资源和社会保障厅甘肃省教育厅制
成果持有者承诺书
在申报成果奖过程中，本人自愿做出如下承诺：
对填写的各项内容负责，成果申报材料真实、可靠，不存在知识产权
争议，未弄虚作假、未剽窃他人成果。
成果持有者签字：
所在单位主要负责人签字（签章）：
年月日
一、成果类别
（一）在下列所属基础教育阶段、领域中打“√”（限选一项）
□1—学前教育
□2—小学教育
□3—初中教育
□4—高中阶段教育
□5—特殊教育及其他
□6—，如成果内容涉及上述两个及以上阶段或领域，或涉及
基础教育与其他教育的衔接等
（二）在下列成果申报者类别中打“√”（限选一项）
□1—以个人名义申报
□2—以单位名义申报
二、成果简介
研究起止起始：年月
成果名称
时间完成：年月
关键词（3-5个）：
1.成果概要（500字以内）
2.解决的主要问题、解决问题的过程与方法（800字以内）
3．成果创新点（500字以内）
三、成果应用及效果（800字以内）
在本单位实践检验时间年月开始至年月结束
如果除本单位之外，有其他推广应用的单位，请选择3个以内的实践检验单位，
填写下表。
第1个实践检验单位情况
地区或学校名称
实践检验时间年月开始至年月结束
承担任务
实践效果（400字以内）
实践检验单位（公章）：
年月日
第2个实践检验单位情况
地区或学校名称
实践检验时间年月开始至年月结束
承担任务
实践效果（400字以内）
实践检验单位（公章）：
年月日
3个实践检验单位情况
地区或学校名称
实践检验时间年月开始至年月结束
承担任务
实践效果（400字以内）
实践检验单位（公章）：
年月日
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