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医院感染管理质量评价标准（试行）
评价标准及内容分值评价方法及评分标准扣分理由得分
总分150
一、组织管理10
1、根据卫生部《医院感染管理规范》（下简称“规范”）建立3查文件及资料。组织机构不健
健全医院感染管理三级组织。全不得分；300张以上床位医院
(1)成立医院感染委员会，在院长和业务院长的直接领导下不设置独立医院感染管理科不
开展工作。得分；科室无医院感染管理小
（2）300张床位以上医院须独立设置医院感染管理科；300组扣1分。
张床位以下医院应配备医院感染专职人员。查资料及现场调查。专职人员
（3）各科室成立医院感染管理小组，由科主任负责。数不达标扣2分；人员配备不
2、合理配备医院感染专职医、护、技人员(1000张床位以上合理扣1分；基层医疗机构无
不得少于5人；500~1000张床位不得少于3人；300~500张3固定兼职人员不得分。
床位不得少于2人；300张床位以下不得少于1人；基层医疗2查资料、记录。缺1项扣0.5
机构必须有兼职人员负责。2分。
3、医院有医院感染管理体规划、年度工作计划、年工作总查资料及记录。无资料及记录
结，有医院感染管理委员会会议制度并相关记录。扣1分。
4、将医院感染质量控制标准纳入全院医疗质量考核范围。
二、制度建设5
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1
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评价标准及内容分值评价方法及评分标准扣分理由得分
医院制定医院感染管理制度、医院感染监测制度、医院重点
科室消毒隔离制度、医院感染继续教育制度、医院感染暴发
查资料。
报告控制制度、抗感染药物管理制度、一次性医疗器具及消5
缺一项扣0.5分。
毒药械管理制度、医疗废物管理制度、发生医院感染突发事
件时的紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度。
三、培训与考试18
1、有医院感染管理知识培训计划及专项经费。2查资料。无培训计划扣1分；
无专项经费扣1分。
2、专职人员必须持有省级以上卫生行政部门颁发的“医院感2查培训证及学分证。未参加培
染训扣1分；继续教育学时不达
管理专业岗位培训证书”，参加继续医学教育每年不少于标扣1分。
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学时；三级以上医院专职人员每年必须接受一次
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