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1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别肾病科病室610室住院号230122入院时间2012年
4月28日11时
一．一般资料
姓名米会芳性别：女年龄58岁汉
籍贯甘肃镇原族
婚姻已婚职业农民
小学
医疗费用支付方式：农村合作医疗
资料来源：家属入院方式：平车
入院诊断慢性肾功能不全（尿毒症期）
确定诊断慢性肾功能不全（尿毒症期）
入院原因（主诉＋现病史）主因“发现肾功能异常一年余，间断性双下肢浮肿一年余
伴胸闷气短3天
既往史无
家族史无
过敏史无
嗜好无
生育月经史月经史15/3-5/28/2009/5/23，孕产史孕3产3
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
1．饮食情况2．饮水情况3．大便情况
平时近2天平时近2天平时近2天
食欲好差量1000800次数1-21
食量尚可少种类水水性状软便软便
体重5053其他无无颜色黄色黄色
嗜好无无其他无无
其他无无
4．小便情况5．睡眠情况6．自理情况
平时近2天平时近2天平时近2天
次数3-41-2时间好差独立自理协助
量1300500质量好差协助部分全部
颜色淡黄色淡黄色药物无无依赖无全部
尿管无无其他无无其他无无
其他无无
7．目前自我感觉仍感胸闷气短
8．精神情绪焦虑
9．对疾病认识部分了解
血红蛋白：35g/l
肌酐：1020mmol/l
ECG无异常
x－ray无异常
无异常
四．身体评估
生命体征T36.9℃P89次/分R22次/分BP
130/80mmHg一般状态发育正常
营养正常
体位强迫
神志清醒
配合检查合作
皮肤粘膜颜色正常
完整性完整
护理诊断相关体征、伤口、引流等皮肤完整性受损的危险：与双下肢水肿有关
清理呼吸道无效：与急性肺水肿有关
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