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基本公共卫生服务项目结核病患者健康管理实施及考核方案

项目背景与目标结核病患者健康管理服务内容实施策略与措施考核方案设计与实施项目成效评估与持续改进总结与展望

项目背景与目标01

全球范围内，结核病仍是一种严重的公共卫生问题，每年导致数百万人感染，数十万人死亡。结核病可导致肺部严重病变，影响呼吸功能，甚至危及生命。同时，结核病也是一种社会性疾病，对患者家庭和社会造成沉重负担。结核病现状及危害结核病危害结核病流行情况

国家结核病防治规划国家制定了一系列结核病防治规划，提出了到2035年终结结核病流行的目标。基本公共卫生服务项目结核病患者健康管理被纳入国家基本公共卫生服务项目，旨在通过提供全面的患者管理服务，降低结核病的发病率和死亡率。国家政策与规划

项目目标通过实施结核病患者健康管理服务，提高患者的治疗依从性和治愈率，减少结核病的传播和复发。项目意义该项目对于保障人民健康、促进社会和谐具有重要意义。通过加强结核病患者的管理和治疗，可以降低医疗成本和社会负担，提高患者生活质量。项目目标与意义

结核病患者健康管理服务内容02

辖区内常住居民，包括户籍居民和非户籍但居住满6个月的居民。筛查对象筛查方法登记内容通过症状筛查、胸部X线检查、结核菌素试验等方法进行筛查。包括患者基本信息、诊断结果、治疗方案等。030201患者筛查与登记

已确诊的结核病患者。随访对象根据患者病情和治疗方案确定随访频率，一般至少每月随访1次。随访频率包括患者症状、体征、用药情况等，以及生活方式、心理状况等。评估内容根据患者病情和治疗方案，将患者分为不同类型进行管理，如一般患者、重症患者、耐药患者等。分类管理随访评估与分类管理

治疗管理与督导已确诊的结核病患者。根据患者病情和耐药情况制定个性化治疗方案。对患者进行用药督导，确保患者按时按量服药，提高治疗依从性。及时处理患者在治疗过程中出现的药物不良反应和其他问题。治疗对象治疗方案治疗督导不良反应处理

向患者和家属宣传结核病防治知识，提高患者自我保健意识和能力。健康教育内容关注患者心理状况，提供心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪。心理支持指导患者养成健康的生活方式，如合理饮食、充足睡眠、适量运动等，促进身体康复。健康生活方式指导健康教育与心理支持

实施策略与措施03

成立由卫生行政部门、医疗机构、疾控机构等组成的结核病防治工作领导小组，明确各部门职责。建立健全组织架构卫生行政部门负责政策制定、组织协调和督导考核；医疗机构负责结核病患者的诊断、治疗和随访管理；疾控机构负责疫情监测、流行病学调查和防控技术指导。明确职责分工组织架构与职责分工

对参与结核病防治工作的医务人员进行系统培训，提高其诊断、治疗和管理能力。加强医务人员培训通过宣传册、讲座等多种形式，对患者及其家属进行结核病防治知识宣传和教育，提高其自我防护意识和能力。开展患者健康教育培训与指导

信息化管理系统建设建立信息化平台利用现代信息技术手段，建立结核病防治信息化管理系统，实现患者信息的实时更新和共享。完善数据分析和利用通过对系统数据的分析和挖掘，及时发现和解决结核病防治工作中存在的问题，为政策制定和调整提供依据。

加强社会宣传通过媒体宣传、社区活动等多种形式，普及结核病防治知识，提高公众对结核病的认知度和重视程度。鼓励社会参与鼓励和支持社会组织、志愿者等社会力量参与结核病防治工作，形成全社会共同参与的良好氛围。社会动员与参与

考核方案设计与实施04

考核指标设定及权重分配结核病患者治愈率统计患者经过治疗后治愈的比例，权重占25%。患者规范治疗率统计患者按照医嘱规范治疗的比例，权重占30%。结核病防治知识知晓率通过问卷调查等方式，了解患者对结核病防治知识的掌握程度，权重占20%。结核病患者死亡率统计患者因结核病死亡的比例，权重占15%。结核病患者管理满意度通过问卷调查等方式，了解患者对医疗服务的满意度，权重占10%。

由基层医疗卫生机构负责收集结核病患者的基本信息、治疗情况、随访记录等相关数据。数据收集对收集的数据进行整理、核对和汇总，确保数据的准确性和完整性。数据整理按照规定的时间和格式，将整理好的数据上报至上级卫生行政部门。数据上报数据收集、整理与上报流程

上级卫生行政部门对考核结果进行汇总分析，将考核结果反馈给基层医疗卫生机构，并针对存在的问题提出改进意见。考核结果反馈基层医疗卫生机构根据考核结果，及时调整工作策略，加强患者管理，提高服务质量。同时，考核结果也将作为基层医疗卫生机构绩效评价的重要依据之一。考核结果运用考核结果反馈及运用

项目成效评估与持续改进05

成效评估方法选择及应用定量评估采用统计学方法，对项目实施前后的结核病发病率、死亡率、治愈率等关键指标进行对比分析，评估项目效果。定性评估通过专家评审、患者满意度调查等方式，