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高危人群筛查工作方案（最终版）

第一篇：高危人群筛查工作方案（最终版）

高危人群筛查工作方案

一、背景

2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，我国18岁及以

上人群糖尿病的患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%；而糖尿病

的相关危险因素——超重和肥胖在调查人群中所占的比例亦高达22.8%

和7.1%，预示着糖尿病正成为一个严重的公共卫生问题。因此，为最

大限度发现我市糖尿病病人并规范患者治疗和自我管理，全面开展糖

尿病高危人群的筛查和干预随访工作，逐步降低糖尿病的发病水平和

改善居民健康状况，特制定本筛查工作方案。

二、目标1、2011年4月31日前完成全市范围的糖尿病高危人

群筛查工作；

2、对筛查发现的糖尿病病人及高危人群进行定期随访管理，并对

管理效果进行分析评价。

三、筛查标准

为提高糖尿病病人的发现率和资金有效利用率，筛查工作重点围

绕下列高危人群进行：

1.曾经有轻度血糖升高（IGT或IFG）者；2.有糖尿病家族史者

（双亲或同胞患糖尿病）；3．肥胖和超重者﹝体重指数﹙BMI﹚

≥24Kg/m2﹞;4.妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿﹙出生体重≥4Kg﹚

的妇女；5．高血压患者﹙血压≥140/90mmHg﹚和﹙或﹚心脑血管

病变者；

6.有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和

/或高甘油三酯血症（≥250mg/dl即2.75mmol/L）者；7.年龄45岁

以上,且常年不参加体力活动者。

四、筛查与建档

1、筛查渠道和方式依据糖尿病高危人群筛查标准，逐村（社区）

逐户或依据已建立的居民健康档案进行高危人群筛选和确定，筛选过

程发现未建立健康档案的居民要及时给予建档。

前期组织大规模人群筛查以快速血糖仪测量为主（各单位可自

购），血糖仪按工作原理一般分为光化学法和电极法两大类，各单位

在购买和使用血糖仪时要仔细阅读使用说明书,注意了解仪器的特点和

特殊要求。筛查时要按要求对样本采集和测量环节进行质量控制，对

筛查发现的空腹血糖≥5.6mmol/L(100mg/dl)者,应建议其进一步明确

诊断。

2、复核鉴别

糖尿病诊断标准是依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水

平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）的空腹和2小时血糖值来进行判定。

对筛查发现的血糖异常者，要根据诊断的标准方法进一步确诊；对于

血糖处于临界水平者，两周后重复检测空腹血糖或OGTT，以进一步

明确诊断。

明确诊断为糖尿病者，纳入糖尿病患者管理；诊断为空腹血糖受

损或糖耐量减低者，纳入糖尿病高危人群管理。

3、建档管理

对复核确诊的糖尿病病人，均要建立居民健康档案，对已经建立

健康档案者要及时对档案中的个人及家族史、行为危险因素、血糖测

量结果等信息进行更新并录入网络。为糖尿病病人及时建立专项管理

卡，并将信息录入到公共卫生服务信息系统疾控管理——糖尿病管理

子系统，进行定期随访管理。

对复核诊断为空腹血糖受损或糖耐量减低的糖尿病高危人群，因

公共卫生服务信息系统“糖尿病高危人群管理模块”尚在开发阶段，

对此部分人群要求对个人健康档案信息进行维护，并逐一进行登记，

进行跟踪干预指导和转归评估。

五、随访管理

糖尿病患者的管理以定期家庭随访为主（每3个月1次），同时

可根据实际情况辅以门诊随访、电话随访、集体随访等形式增加管理

频次。随访的内容、要求参照《乳山市糖尿病综合防治工作实施方案》

（乳卫发[2010]54号）执行。糖尿病高危人群（空腹血糖受损或糖耐

量减低者）的随访频次为每6个月1次，随访时侧重提供膳食和身体

活动等个体化行为指导服务。

六、组织实施

卫生局负责糖尿病高危人群筛查工作方案的制定、综合协调和组

织管理，并按照5元/人标准和实际筛查人数拨付工作经费。市疾控中

心负责筛查工作技术指导、质量控制和评价。各镇卫生院、社区卫生

服务中心负责辖区内糖尿病高危人群的筛选、筛查建档、随访管理、

信息收集及录入等工作。

各镇卫生院、社区卫生服务中心在组织糖尿病高危人群筛查的同

时，对已通过各种方式和途径发现并纳入管理的糖尿病患者要逐一进