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心力衰竭的心率管理

一、慢性心衰治疗现状

心力衰竭的疾病负担严重，患病率高死亡率高，亟待管理。NHANES[1]

2011-2014年间数据显示：美国≥20岁的成年人中，约650万患有心衰，

预计2012-2030年间，心衰患病率将增加46%，即18岁以上人群中，

约800万患有心衰。传统的慢性心衰治疗理念应用神经內分泌阻滞剂包括

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β

受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂，过去20年病死率降低50-80%，据此，

2014中国心衰指南推荐慢性收缩性心衰的基本治疗方案：“金三角”，即

ACEIs/ARBs、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂。高血压等危险因素可造

成初始心肌损伤，导致RAAS和交感神经系统过度兴奋，神经内分泌和细

胞因子激活，短期内可维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定

的代偿作用，但RAAS和交感神经系统的长期慢性激活，促进心肌重构，

加重心肌损伤和心功能恶化，进一步增加RAAS和交感神经系统活性，最

终导致心功能失代偿，发生心力衰竭。因此RAAS和交感激活在心衰的发

展中起重要作用，阻断神经内分泌（主要为RAAS和交感神经系统）过度

激活是防治心衰的关键。但是，目前“金三角”药物应用存在一些局限性。

ACEI的剂量与效应间无显著关系：针对依那普利的研究显示，248名慢

性心衰患者(平均LVEF19%)随机接受依那普利标准剂量(20mg/日)或

高剂量(60mg/日)治疗，随访12个月，达到的剂量分别为17.9mg/日和

42.5mg/日，分别有72.5%和32.5%患者在3个月达到目标剂量，但是临

床结局无统计学显著差异（仅为很小数值差异），血压、心率、LVEF或

NYHA分级的变化方面，两个治疗组间差异没有统计学差异。β受体阻滞

剂在中国心衰患者出院时使用率50.6%，心率控制不佳。约1/3慢性HFrEF

患者由于高血钾、血肌酐升高和肾功能损害不能长期耐受醛固酮受体拮抗

剂。

尽管我们已经心衰现代治疗时代，但是心衰患者5年生存预后仍差于

肿瘤。慢性心衰患者出院后1年内死亡风险高达33%。2016年欧美同步

对心衰指南进行了更新，主要更新要点如下：（1）慢性心衰：对于非急

性心衰，推荐使用新诊断流程；新增射血分数中间值心衰(HFmrEF，LVEF

40%~49%)，重视预防和治疗，为预防或延缓心衰的发生；对合并的临床

情况进行相应治疗；HFrEF药物治疗；ICD治疗及CRT治疗推荐更新；（2）

急性心衰:对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短诊断和治疗决策的时间，

急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临床情况(CHAMP)，在急性心衰的

早期阶段，基于是否存在充血和外周低灌注选择治疗策略。药物治疗方面

主要提出对于经ACEI、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂治疗后仍有症状

的射血分数下降的心衰患者，可用ARNI（LCZ696）替代ACEI进行治疗，

以进一步降低心衰住院和死亡风险。

二、慢性心衰的心率管理

心率增快和心血管疾病疾病相关[2]。心率增快可增加心肌耗氧量，缩

短舒张期，间接导致冠脉缺血，剪切应力，内皮受损，斑块形成，斑块破

裂风险，最终导致冠心病风险增加；而心率增快也可导致左室充盈下降，

心输出量下降，去甲肾上腺素生成增加，心室重构，最终卒中慢性心力衰

竭的发生。SHIFT[3]研究显示心率加快是心衰患者预后不良的独立危险因

素，心率每增加1bpm，心血管死亡、心衰住院的风险可增加3%；而心

率每增加5bpm，心血管死亡、心衰住院的风险可增加16%。CHARM[4]

研究事后分析提出静息心率水平与心力衰竭预后显著相关，60bpm为慢

性心衰患者最佳心率。

三、心衰易损期的心率管理

急性心衰的急性发作住院期间及出院后3个月内心衰病情多变，为高

危时期，心衰住院患者出院后前3个月内死亡率和再入院率分别达15%

和30%。出院后早期阶段称为“易损期”。

急性心衰后的效治疗方案包括三个方面：消除液体潴留，控制容量负

荷；标准金三角方案；积极处理心衰病因、合并症、诱因、心率控制等。

有研究提出[5]：住院患者稳定后启动治疗方案及提供后续长期的有效治疗

方