华法林应用方法.pptVIP

2021/5/4**2021/5/4华法林的临床应用2021/5/4华法林简介华法林(warfarin)的化学结构为3-(a-苯基丙酮)-4-羟基香豆素,是消旋异构体R和S的混合物,分子式为C19H15NaO4。结晶华法林钠为白色无臭的结晶粉末,遇光变色,易溶于水,溶于酒精,微溶于氯仿和乙醚2021/5/4华法林简介肝脏合成的凝血因子II、VII、IX、X需要经过羧化过程才能变成有活性的蛋白,羧化过程需要还原型维生素K(VK)、分子氧和二氧化碳。华法林为口服的维生素K拮抗剂(VKA),通过抑制肝脏环氧化还原酶,使无活性的氧化型(环氧化物型)VK无法还原为有活性的还原型(氢醌型)VK,阻止VK的循环应用,干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化,使这些凝血因子无法活化,仅停留在前体阶段(有抗原,无活性),而达到抗凝的目的与此同时,肝脏合成的抗凝因子蛋白C和蛋白S也需要经过羧化才能变成有活性的蛋白,因此理论上华法林有致凝的可能性,但在多数情况下,华法林抗凝的作用占优势。2021/5/4华法林简介2021/5/4负责VK环氧化物转化为还原型VK的酶有两个,其中VK环氧化物还原酶对华法林敏感,而VK还原酶对华法林不够敏感。因此,小剂量VK1即可有效对抗华法林的抗凝活性,大剂量VK1导致的华法林抵抗可以持续1周甚至更长,因为在肝脏中蓄积的VK1只和华法林不敏感的还原酶接触华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成,限制血栓的扩大和延展,抑制在血栓的基础上形成新的血栓,抑制血栓脱落和栓塞的发生,有利于已经形成血栓的清除。2021/5/4华法林简介外源性凝血系统的启动是损伤释放的组织因子(因子III)与因子VII结合成复合物,然后激活因子X,活化的因子X(因子Xa)激活凝血酶原(因子II)变成凝血酶(因子IIa)。华法林主要影响外源性凝血系统,因此口服华法林后主要通过监测凝血酶原时间(PT)来反映抗凝的效果和调整剂量。2021/5/4华法林简介2021/5/4如何开始华法林抗凝治疗华法林剂量分为起始量和维持量。对于一个从来没有用过华法林的患者,达到稳定的国际标准化比值(INR)个体差异很大。西方人起始剂量一般为5mg,国人建议用3mg。华法林服用后15～24小时,大多数患者的INR没有明显变化,2021/5/4如何开始华法林抗凝治疗我们可以将华法林首剂应用后INR的改变作为一个测试剂量,以便发现对华法林非常敏感的患者。不推荐使用初始冲击量,否则可能使蛋白C活性下降,造成一过性高凝状态,甚至导致血栓合并症研究表明与初始剂量10mg相比,初始剂量5mg的患者更容易在治疗3～5天后达到目标INR,INR过高的情况很少发生。2021/5/4如何开始华法林抗凝治疗因此,通常不使用负荷剂量的华法林。根据华法林使用的不同剂量,一般治疗后2～6天出现抗凝疗效。不需要紧急抗凝(如慢性房颤)时,治疗可在院外进行,剂量为3～5mg／d。如需快速抗凝,可同时给予肝素≥4天,INR达到目标范围后2天停用肝素。2021/5/4如何开始华法林抗凝治疗对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人,起始剂量应3～5mg／d。以前应用过华法林的患者,可以直接应用以前的剂量。西方人维持量平均4～5mg／d,国人平均剂量一般在2～4mg／d．2021/5/4华法林的剂量范围华法林抗凝有效同时安全的INR治疗窗比较窄。房颤抗栓治疗研究发现,INR小于2.0,脑卒中明显增加;如INR小于1.5,则华法林几乎无效。多数情况下华法林不与其他抗栓药物合用,抗凝强度维持目标INR于2.5(范围2.0～3.0)。如INR大于3.0,出血事件增加,大于5.0出血事件急剧增加。ACCP推荐非瓣膜病性房颤预防发生血栓栓塞,静脉血栓栓塞的预防和治疗,生物瓣换瓣,主动脉机械瓣换瓣,目标INR为2.5,范围2.0～3.0。对于二尖瓣部位的机械瓣,ACCP推荐维持INR2.5～3.5,如合并房颤或者仍然发生血栓栓塞者,还要加用阿司匹林。2021/5/4华法林的剂量范围对于DVT的一级预防,固定小剂量的华法林(1mg/日)对于中高危患者无效;低危患者如预防留置导管血栓形成,固定小剂量华发林的效果有争议或者不肯定。对于DVT的二级预防,近来有研究显示,常规抗凝(INR2.0～3.0)6个月以后接着使用较低剂量（目标INR1.5～2.0）的华法林,与安慰剂比较对于DVT的长期预防有效。但另外一项研究显示,INR1.5～2.0对于DVT的二级预防效果不如INR2.0～3.0。2021/5/4华法林的剂量范围固定小剂量