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专业整理
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土方开挖 报验申请表
工程名称：延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 编号：008
致：河南代建工程管理有限公司监理 （监理单位）
我单位已完成了 石婆固乡段庄村调节池土方开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、土方开挖工程检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程验收单
承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构河南代建工程管理有限公司监理
总/专业监理工程师
总/专业监理工程师
日
期
单位（子单位）工程名称
土方开挖工程检验批质量验收记录表
GB50202-2002
延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）
分部（子分部）工程名称
污水处理 验收部位
调节池土方开挖
施工单位分包单位
福建省南平市水利电力工程处
/
项目经理分包项目经理
郑欧田
/
施工执行标准名称及编号 建筑地基基础工程施工质量验收规范GB50202—2002
施工质量验收规范的规定
允许偏差或允许值（mm）
监理(建设)
项目 柱基
基坑基槽
挖方场地平整
人工 机械
管 地（路）
沟 面基层
施工单位检查评定记录 单位验收记
录
1 标高
-50 ±30 ±50 -50 -50
-20 40
-20
-10 30
主
控 长度、宽度
+200 +300
+500
+10 —
25 -20 15
20 35
项 （由设计中 -50 -100
目2 心）线向两边
量）
-150 0
120
150
100 90
80 90
-90
-40
110
60
3 边坡
一
设计要求
符合设计要求
1
般 表面平整度 20 20 50 20 20
项
目
15 15 18
13 18 25
15 10
10 16
2 基底土性 设计要求
专业工长（施工员）
符合设计要求施工班组长
施工单位检查评定结果 主控项目全部合格，一般项目符合设计要求
项目专业质量检查员： 年 月 日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日
编号 006
编号 006
年 月 日
隐蔽工程验收单
单位工程名称 监理单位 施工单位
延津县2011年农村环境连片综合整
河南代建工程管理有限公司监理
福建省南平市水利电力
治项目（石婆固乡段庄村） 工程处
分部工程、分项工程、验收批名称 图纸编号
隐 土方开挖分项工程， 调节池 土方开挖检验验收批
1、基槽土质及基壁土层分布情况及走向蔽 2、基槽标高、尺寸、放坡
工 3、地下水排除程
内容
验收意见
施工单位签章
监理单位签章
建设单位签章
模板安装 报验申请表
工程名称：延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村） 编号：009
致：河南代建工程管理有限公司监理 （监理单位）
我单位已完成了 石婆固乡段庄村调节池垫层模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、模板安装工程检验批质量验收记录表
承包单位（章）福建省南平市水利电力工程处项目经理
日 期
审查意见：
项目监理机构总/专业监理工程师
日
日
期
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
单位（子单位）工程名称 延津县2011年农村环境连片综合整治项目（石婆固乡段庄村）
分部（子分部）工程名称
污水处理 验收部位
调节池垫层模板
施工单位
福建省南平市水利电力工程处
项目经理
郑欧田
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
1模板支撑、立柱位置和垫板
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第
条
4.2.1
2
避免隔离剂沾污
第
条
4.2.2
1
模板安装的一般要求
第
4.2.3
条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第
4.2.4
条
3
模板起拱高度
第
4.2.5
条
混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204—2002
施工单位检查评定记录
符合规范要求符合规范要求符合规范要求
/
/
监理(建设)单位验收记录
预埋钢板中心线位置（mm） 3
预埋管、预留孔中心线位置
预埋 （mm） 3
件、
中心线位置（mm） 5
一 4 预留般 孔允
项 许偏
目 差
插筋
预埋螺栓
预留洞
外露长度（mm）中心线位置（mm）外露长度（mm）中心线位置（mm）尺寸（mm）
+10,0
2
+10,0
10
+10,0
轴线位置（mm）5
轴线位置（mm）
5
2
5
4
2
2
2
2
1
1
1
底模上表面标高（mm）
±5
3
2
4
-4
-1
-5
3
2
1
-1
模板安装
截
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