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伯德的事故因果链锁案例

伯德的事故因果链锁：

【一】、央视大楼火灾事故

（一）管理缺陷

有关施工单位：大量使用不合格保温板，配合建设单位违法燃放烟花爆竹；

有关政府职能部门：对非法销售、运输、储存和燃放烟花爆竹，以及工程中使用不合格保温板问题监管不力。

监理单位：对违法燃放烟花爆竹和违规采购、使用不合格保温板的问题监理不力；

(二)个人及工作条件的原因

北京已连续106天没有有效降水，空气干燥。

有人违反烟花爆竹安全管理相关规定，组织大型礼花焰火燃放活动；

（三）直接原因

高射炮礼花落在楼顶上，导致易燃的防水材料起火

（四）事故

导致央视新大楼发生火灾

（五）损失

在救援过程中造成1名消防队员牺牲，6名消防队员和2名施工人员受伤。建筑物过火、过烟面积21333平方米，其中过火面积8490平方米，楼内十几层的中庭已经坍塌，位于楼内南侧演播大厅的数字机房被烧毁。造成直接经济损失16383万元。

三预防措施

（一）按有关规定建设完善消防设施。建设单位所有装饰、装修材料均应符合消防的相关规定。要设置火灾自动报警系统、消火栓系统、自动喷水灭火系统、防烟排烟系统等各类消防设施，并设专人操作维护，定期进行维修保养。要按照规范要求设置防火、防烟分区、疏散通道及安全出口。安全出口的数量，疏散通道的长度、宽度及疏散楼梯等设施的设置，必须符合规定，严禁占用、阻塞疏散通道和疏散楼梯间，严禁在疏散楼梯间及其通道上设置其他用途和堆放物资。

（二）建立健全消防安全制度。要落实消防安全责任制，明确各岗位、部门的工作职责，建立健全消防安全工作预警机制和消防安全应急预案，完善值班巡视制度，成立消防义务组织，组织消防安全演习，加大消防安全工作的管理力度。

（三）强化对重点区域的检查和监控。消防安全责任人要加强日常巡视，发现火灾隐患及时采取措施。应建立健全用火、用电、用气管理制度和操作规范，管道、仪表、阀门必须定期检查。

（四）加强对员工的消防安全教育。要加强对员工的消防知识培训，提高员工的防火灭火知识，使员工能够熟悉火灾报警方法、熟悉岗位职责、熟悉疏散逃生路线。要定期组织应急疏散演习，加强消防实战演练，完善应急处置预案，确保突发情况下能够及时有效进行处置。

（五）加大消防监管力度。消防部门要按照《消防法》的规定和国家有关消防技术标准要求，加强对建筑施工企业的监督和检查。

【二】2000年7月2日，山东省青州市潍坊弘润石油化工助剂总厂，在油罐区

1管理缺陷：

该厂管理

混乱，多处违规操作，没有合格的安全管理人员，缺少专职人员的监督，没有有效的安全防护措施。

2个人及工作条件原因：

个人原因：该厂副厂长直接安排生产设备部牵头，由机动车间维修班负责焊接安装。

工作条件原因：油气阀门可能会漏气，柴油混合物，形成了爆炸性混合气体，没有办理相关证明，并且缺少安全人员的监督。

3直接原因：

在电焊焊接时，未堵盲板，产生明火，与204号罐相接的管道时引起管内气体爆炸。

4事故：

造成油罐爆炸事故。

5损失：

造成2个500m3油罐爆炸起火，10人死亡，部分操作室及管排，管架烧毁，直接经济损失200余万元。

6预防措施:

1)严格遵守安全规章制度,严禁违章作业;

2)开展安全生产技术知识教育，提高遵章守纪的自觉性，增强安全意识，提高安全技术水平与自我防护能力;

3)在安全生产管理上，要选用有实践经验及安全技术管理经验,技术素质较高的人员。

【三】、2006年6月11日，某钢铁股份有限公司炼钢厂一名炉前工，在到料斗与斜梯约400㎜的缝隙之间弯腰捡手套时，放在风管上的料斗突然滑动，

1.管理缺陷：工作人员安全知识不健全，设备安全监管不完善。

2.个人原因及工作条件：炼钢厂二高炉天井现场场地狭窄，风管等物料未按定置管理要求堆放。高炉缺乏检查落实，厂现场管理检查存在死角，现场定制管理不到位。

3.直接原因：

人的不安全行为：吴某某不注意自身安全，未意识到料斗斜放可能会滑动的危险性，在狭窄的料斗与天井斜梯之间穿行捡手套。

物的不安全状态：5根风管先后分两次放置在沟料库门口，未及时倒运到指定地点，埋下事故隐患。

4.事故：料斗滑动，将吴某某的头部挤在料斗与斜梯梁之间，造成头部挤压死亡。

5.损失：造成一人死亡。

预防措施：

1.立即开展事故反思教育活动。迅速将事故情况传达到全体职工，并结合本单位的实际开展讨论，从事故中吸取教训，干部、职工要责任到位，认真查找隐患。

2.按照定制管理要求，立即对吊装井进行整治，必须保证物料摆放整齐稳固。

3.加强安