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工伤保险缴费费率核定表

单位名称：单位编码：

行业性质行业类别行业基准费率

上期实际费率%执行时间年月至年月

本期实际费率%执行时间年月至年月

本期在职人数参保人数

参保情况工资总额缴费总额

上年度本年度上年度本年度

发生工伤人数支付合计

享受医疗费人数医疗费

一次性伤残

1-10级伤残人数

补助金

1-4级伤残人数伤残津贴

支付情况

享受护理人数护理费

配置辅助配置辅助

器具人数器具费

一次性工亡

工亡人数

补助金

丧葬补助人数丧葬补助金

供养亲属

供养亲属人数

抚恤金

工伤发生率%费用率%

费率浮动意见上调%下调%

单位意见：经办机构意见：

经办人：经办人：

负责人：审核人：

年月日年月日

备注：1.此表一式两份，单位和经办机构各一份。

2.工伤发生率=工伤发生人数/参加工伤保险人数。

3.费用率=同期费用总额/缴费总额。