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胸腰椎骨折手术策略及前路手术治疗技巧

前言

●胸腰椎骨折是否手术?

○手术目的?

●选择何种手术?

o何时手术?6手术入路●病例

保守治疗争议较多

●Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神经损伤缺乏明确相关性，保守治疗骨块吸收，椎管重新塑形。

oTezer等认为只有后方韧带复合体及神经系统完好才可考虑保守疗法。

oFarcy等认为伤椎后凸成角的程度(SI)较小

才可考虑保守疗法。

定性的判断

●是否并发有脊髓受压或神经损伤

○是否存在不稳定

脊髓不稳定：脊柱在生理负重情况下维

持椎间关系的能力丧失

急性不稳定：骨或韧带断裂引起

慢性不稳定：畸形不断发展的结果，可

以引起疼痛、神经损伤

)

DENIS三柱理论

○手术治疗

●不稳定型的压缩骨折(椎体前缘高度减少30-50%,后凸畸形25°~)

●爆裂骨折(椎管面积减少30%或50%)有或无脊髓损伤

明确的不稳定性骨折：骨折-脱位

○粉碎/受累程度

●(矢状位CT)

○1分，粉碎成都30%

○2分，粉碎成都30%-60%

○3分，60%

More

2

Little

1

Gross

○碎片位移

●(轴位CT)

●1分-碎片位移较小

02分-碎片位移至少2mn(50%面积)

3分-碎片位移至少2mm(50%面积)

Minimal

1

Spread

Wide

②

●需矫正的后凸角

度数(侧位片)

1分后凸角=3°

2分后凸角4°-9°3分后凸角=10°

Load-sharingclassification(LSC)

手术方式

后路短节段固定合

LSC评分

总分三6分

后路短节段固定践合+前方支撑植骨

总分≥7分的骨折脱位

胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统

包括3个方面

骨折形态

后方韧带复合体的完整体

神经损伤情况

根据不同情况给予不同分值，最后将3不分的分值相加

总分可作为选择治疗的依据

骨折形态

○压缩型

○轴向压缩，轴向爆裂

o屈曲压缩，屈曲爆裂，屈曲压缩或爆裂合

并后方结构分离

O侧向压缩，侧向爆裂

侧向爆裂

●平移/旋转

)平移/旋转

单侧或双侧小关节脱位

平移/旋转压缩或爆裂

单侧或双侧小关节脱位的压缩型或爆裂型

●牵张型

o屈曲牵张、屈曲牵张压缩或爆裂

)

轴向压缩，

轴向爆裂

屈曲压缩

屈曲爆裂

屈曲压缩

或爆裂合并后

方结构分离

侧向压缩，侧

侧向爆裂

骨折形态压缩型骨折

C

c.侧向压缩

.轴向压编b.屈曲压缩

b

a

骨折形态平移/旋转

○单侧或双侧小关节脱位

●平移/旋转压缩或爆裂

●单侧或双侧小关节脱位的压缩型或爆裂型

骨折形态牵张型

●屈曲牵张，屈曲牵张压缩或爆裂

●伸展牵张型

a

○屈曲型伸展型压缩型

牵张型骨折

骨折形态

压缩型

爆裂型

平移/旋转型牵张型

神经损伤状态

无损伤

神经根损伤

脊髓/圆锥损伤不完全性

完全性

马尾神经损伤

后纵韧带复合体

无损伤

不确定

参数

评分标准

○治疗方法0分手术治疗

○手术或非手术治疗

o手术治疗

分值

0-3

4

=5

手术目的

●恢复椎管容积

●解除脊髓压迫

●纠正畸形

○重建脊柱稳定

●防止迟发神经炎

手术入路的选择-前路还是后路

○前路

●减压侧地直接切除突入椎管的致压物

o融合率高压应力作用

●纠正后凸畸形容易

o直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列

●脊柱更加稳定

O80%负荷分担概念

前路手术的优质

●融合率高

●前路支撑更为直接

●脊柱载荷评分系统(Load-Sharing

scoringsystem)总分7分的患者需行前路支撑植骨融合内固定

因疼痛需取出内固定发生率更低

○后凸角矫正度数丢失可能少于后路

手术入路的选择-前路还是后路

○后路间接减压

O紧张后纵韧带的韧带整复技术

O临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底

o椎管容积压缩在1/3以内

O后纵韧带对移位骨块整复作用有限

○大多数爆裂性骨折的后纵韧带

存在不同程度的损伤

后路手术局限性

○后外侧切除-侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将植骨块顶回椎体内

●减压不彻底，牵拉脊髓有加重神经损伤的风险

o后路撑开没有侧前方撑开直接有效

●不分后路手术需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性

后路手术优势

●手术创伤小

○时间短.

○出血少

○后凸矫正度数大

未受损

后路

后路

前路

后(前)路

断裂

后路

后路

前后路

后(前后