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2023成人肝移植围手术期营养支持的研究进展

摘要

肝移植围手术期患者因肝脏代谢功能障碍，导致机体糖、蛋白质、脂肪等代谢紊乱进而引起的营养不良成为终末期肝病患者最常见并发症。营养支持是肝移植全过程中的重要内容，围手术期营养支持可改善患者术前营养状况，增加肝移植机会，降低术后病死率及改善预后。笔者回顾近期肝移植围手术期营养支持的干预措施，分析营养筛查和营养评估工具及其优缺点，强调早期营养状况的正确评估，给予合理、个性化肠内肠外营养支持方案，尤其对能量、蛋白质等营养素的需求，以及术后长期合理的营养支持、监测和饮食营养健康教育等的重要性，以期为改善肝移植患者的营养状况提供参考和建议，为构建标准化的肝移植围手术期营养支持方案提供

循证依据。

关键词

肝移植；营养不良；营养筛查；营养评估；营养支持

肝脏作为人体最重要的物质代谢中心和枢纽，在糖、脂肪、蛋白质、维生素等代谢中具有独特而重要的作用。肝移植是治疗终末期肝病的有效措施，在等待肝移植的慢性肝病患者中，营养不良是最常见的并发症。肝移植前严重营养不良(BMI18.5kg/m2)和严重肥胖(BMI40kg/m2)都与

移植后病死率、并发症发生率升高有关[1]。肝移植后营养不良与早期并

发症发病率独立相关，如感染、ICU住院时间等[2]。围手术期营养支持不仅包括术前营养状况的评估与干预，还有术后急性期和长期营养支持治疗，良好的营养状况可增加患者肝移植机会，降低术后病死率以及改善预

后[3]。

一、营养不良流行病学及原因

各种原因引起的终末期肝病是导致患者死亡的主要原因，而营养不良在终末期肝病中很常见[4-7]。肝硬化患者中营养不良的发病率为50%~90%[8]。肝移植后营养不良发生率不容小觑，蛋白质能量营养不良发病率高达100%[9]。有研究结果显示：12例肝移植患者6个月后50%被诊断为移植后营养不良，该类患者的再入院率是营养良好患者的2.5倍[10]。营养不良(足)的原因包括由于终末期肝病恶心或呕吐引起的饮食摄入不足，门静脉高压相关吸收不良和(或)消化不良，药物治疗的不良反应等。肝移植后患者出现高代谢、手术应激、免疫抑制治疗、疼痛、食欲不振等，

导致进食减少以致蛋白质分解代谢增加，进而引起营养不良。

二、肝移植围手术期营养筛查

营养筛查包括营养不良风险筛查和营养风险筛查[11]。

(一)营养不良风险筛查工具

1.英国皇家自由医院营养优先工具：英国皇家自由医院营养优先工具由英国皇家自由医院设计，容易操作，被认为是肝移植围手术期患者营养不良

风险筛查的理想工具[12-13]。见图1。Zhang等[14]对78例终末期

肝病患者采用营养风险筛查方法、英国皇家自由医院营养优先工具和肝病营养不良筛查工具等进行营养筛查，结果显示：营养风险筛查方法和英国皇家自由医院营养优先工具在临床应用中均可很好地筛查营养不良风险，而英国皇家自由医院营养优先工具的灵敏度最高。然而，笔者认为该工具

在国内还需要更广泛的人群验证。

2.肝病营养不良筛查工具：肝病营养不良筛查工具是一种简单且易于管理的调查问卷。见表1。1项历时41个月的前瞻性研究结果显示：肝病营养不良筛查工具对57例肝硬化失代偿期门诊患者的病死率和失代偿等并发症具有良好的预测能力[15]。但肝病营养不良筛查工具仍需要通过更大

规模的多中心研究进行验证。

(二)营养风险筛查

2002年欧洲肠外肠内营养学会提出营养风险的概念，并推荐使用营养风险筛查方法。该学会指出营养风险筛查方法是筛选住院患者营养风险的有效工具[12]。近年来，该工具在肝病患者中得到了较为广泛应用，是肝

移植围手术期患者营养筛查推荐的工具之一[16]。

(三)重症营养风险评分

重症营养风险评分主要为重症患者设计，纳入年龄、急性生理和慢性健康评估Ⅱ、序贯器官衰竭评估、合并症数量、入住ICU前住院时间和IL6(改良重症营养风险评分不含)等6个变量[17]。该评分适用于病情危重、

意识不清的卧床患者营养风险评估。我国《成人慢加急性肝衰竭肝移植围

手术期管理专家共识》推荐将其用于肝移植围手术期重症患者的营养风险筛查[18]。重症营养风险评分≥5分被认为存在营养不良，需要进行营养

干预。

三、肝移植围手术期营养评估

肝移植围手术期患者多数存在营养不良，应及时评估营养不良及程度，以

便术前治疗以改善身体营养状况。

(一)人体测量学参数

体质量及BMI:体质量是营养评价中最简单和方便的指标，但其受身体水分的影响较大，对水肿或腹腔积液患者不能真实反映其营养状况。仅凭BMI评价营养不良并不全面。肱三头肌皮褶厚度：测量值正常值的90%为体脂减少，上臂测量值受患者年龄和性