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不典型肺栓塞的临床表现及救治

一、 目录

本节分为两部分，第一部分，不典型表现；第二部分，误诊分析。

二、 不典型表现

（一） 文献简介

不典型表现里面最详细的一篇综述是山东临清市人民医院贾卫滨大夫写的。文献筛选了2001年到2004年间110篇误诊肺栓塞（PE）的文献。共计：误诊患者1540例，误诊1678次，本研究纳入病例数量已相当大了。

（二） 疾病分布

本综述统计的误诊疾病谱分布：呼吸系统23种，占31.5%；心血管系统16种，占21.9%；神经系统6种，8.2%；外科5种，6.8%；其他23种，31.5%。合计73种疾病，由于不典型肺栓塞（PE）症状与呼吸系统症状很类似，所以很容易误诊。

1、 不典型肺栓塞误诊心血管系统疾病：冠心病449例，占26.8%，占第一位；心衰142例；心肌病41例；原发性肺动脉高压37例；高血压26例；风心21例；心肌炎15例；心内膜炎7例；高血压性心脏病7例；心脏病（多种）7例；心律失常6例；心包炎（积液）5例；左（右）心房黏液瘤5例；先天性心脏病2例；冠心病猝死2例；主动脉夹层2例；心源性晕厥2例；病窦综合征有1例。误诊成心血管系统疾病共计18种，777例，原文是16种疾病，讲者在本节中将一些疾病又进一步细分成18种疾病。

2、 呼吸系统疾病：肺炎217例，占12.9%；胸膜炎114例，占6.8%，肺部感染58例，占3.5%；首诊肺栓塞49例，占2.9%；慢支48例，占2.9%；哮喘37例，占2.0%；肺癌33例，占1.9%；COPD32例，占1.9%；肺心病28例，占1.7%；肺结核20例，占1.2%；胸腔积液18例，占1.1%；支扩18例，占1.1%；肺气肿10例，占0.6%；ARDS9例，占0.5%；肺部其他疾病8例，占0.5%；肺内占位8例，占0.5%；肺脓疡7例，占0.4%；呼吸衰竭5例，占0.3%；呼吸道感染2

例；气胸1例；支气管周围炎1例；肺水肿1例；肺不张1例；共计23种疾病，

727例。

3、 神经系统疾病：脑血管意外15例；TIA短暂的脑缺血6例；癔病2例；脑动脉硬化2例；癫痫1例；神经官能症1例，共计6种，27例。

4、 外科系统疾病，下肢静脉炎、血栓性静脉炎31例；骨折6例；胆囊炎3例；颈椎病2例；外伤肺部感染1例；一共5种，43例。

5、 其它，胸痛待查12例；休克10例；糖尿病4例；猝死4例；肾病综合征2例；妊高症心衰2例；败血症1例；尿毒症1例；术后虚弱1例；颈源性晕厥1例；甲亢、血液病、气功偏差、肺出血-肾炎综合征各1例；其他疾病11例；诊断不清34例，一共16种，87例次。

综上所述，误诊诊断共计73种疾病，其中前十二位误诊疾病依次为：冠心病、肺炎、心衰、胸膜炎、肺部感染、慢支、心肌病、哮喘、原发性肺动脉高压、肺癌、COPD和肺心病。

三、误诊分析

（一） 本节提要

因误诊疾病种类较多，本节挑选临床较为常见且有鉴别价值的几种疾病。

（二） 冠心病

1、文献一：

北京宣武医院总结02年到12年10年间肺栓塞132例。误诊为冠心病的22例，占16.7%，误诊肺部疾病的11例，占8.3%。

误诊为冠心病（ACS）

主要有三个原因：a、胸闷或胸疼；b、心电图示心肌缺血改变（V1—V4T波倒置或者V1—V6ST段压低、V1—V4ST段抬高）；c、心肌损伤的标志物升高。本文献病例按3项当中至少有2项同时存在作为诊断标准，提示ACS的患者达70例，占53%。这对于分析PE被误诊为冠心病很有意义。

心电图改变特点：a、其中V1-V4T波倒置的是85例，占64.5%；b、V1-V6ST段降低的14例，占10.6%；c、V1-V4ST段抬高的1例，占0.8%；S1Q3T3有58例，占43.9%；完全或不完全RBBB有16例，占12.1%；房颤4例，3.0%。

心肌损伤标志物升高(cTnT0.05pg/L，cTnl0.02pg/L):有21例，占15.9%；

所以仔细分析134例患者发现：a、胸痛+心电图改变+心肌酶升高，三项都具备的13例，占9.8%；b、胸痛+心肌酶升高4例，占3.0%；c、胸痛+心电图缺血性改变的49例，占37.1%；d、心肌酶升高+心电图缺血性改变的4例，占3.0%；e、单项升高的，单项阳性的有52例，占39.4%；f、无上述3项表现者的12例，占9.1%；共计134例。为什么肺栓塞容易误诊为急性冠脉综合征？因为胸痛、心电图改变、心肌酶升高这三项都可能同时存在，所以容易造成误诊。

结论：肺栓塞若存在如下三项：缺血性胸痛、缺血性心电图改变、心