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一般护理记录单的书写ppt课件

2023-12-25

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目录

护理记录单的概述

护理记录单的内容

护理记录单的书写技巧

护理记录单的审核与存档

护理记录单的培训与实践

CHAPTER

01

护理记录单的概述

护理记录单是护理人员在临床工作中，为记录患者病情变化、治疗措施及护理效果而设计的文字资料。

定义

为医生提供诊断依据，为护理人员提供工作依据，为患者提供病情资料，为教学和科研提供数据支持。

作用

准确、及时、完整、客观、真实、清晰。

书写要求

书写规范

内容规范

使用蓝黑或黑色水笔书写，字迹工整，不得涂改，如有涂改应签名并注明时间。

包括患者基本信息、病情状况、治疗措施、护理措施、效果评价等。

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02

01

书写不规范、内容不完整、涂改严重、字迹模糊。

加强书写训练，提高书写水平；加强责任心，确保记录内容真实、准确；注意保护患者隐私，不得随意泄露患者信息。

注意事项

问题

CHAPTER

02

护理记录单的内容

患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等基本信息。

患者主诉、病史及过敏史等。

01

02

护理措施及实施时间，包括病情观察、基础护理、特殊护理等。

患者生命体征、病情状况及评估情况。

护理效果的评价，包括患者病情变化、症状改善情况等。

护理措施的调整与改进建议。

医生开具的医嘱内容及执行情况。

护士对医嘱的核对与执行签名。

CHAPTER

03

护理记录单的书写技巧

避免使用模糊不清的词语，如“大约”、“可能”、“似乎”等。

使用专业术语，确保表达准确。

描述病情时，尽量使用客观、量化的语言。

按照时间顺序记录病情变化。

使用标题或小标题，将内容分为不同的部分。

使用序号或项目符号，使内容条理更加清晰。

CHAPTER

04

护理记录单的审核与存档

完整性检查

准确性核实

及时性评估

合法性审查

01

02

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04

确保记录单内容完整，无遗漏。

核对记录内容与实际情况是否一致。

检查记录是否及时，是否在规定时间内完成。

确认记录单的书写符合相关法规和医院规定。

便于存储、检索和分享；节省空间和成本；提高工作效率。

优势

确保数据安全，防止信息泄露；定期备份数据；遵循相关法规和隐私保护规定。

注意事项

CHAPTER

05

护理记录单的培训与实践

培训目标

提高护士书写护理记录单的规范性和准确性，确保记录内容真实、完整、及时。

培训内容

介绍护理记录单的书写规范、常用术语和表达方式，讲解不同类型护理记录单的书写要点和注意事项。

VS

建立护理记录单书写规范和审核制度，加强培训和指导，鼓励护士相互学习和交流。

建议

定期开展护理记录单书写比赛和优秀作品展示活动，激发护士的积极性和创造性，促进书写质量的持续改进。

措施

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