应用抗菌药物预防手术部位感染课件.pptxVIP

危重病的液体治疗

争论与进步

SICU

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•维持机体有效循环血容量

–保证组织、器官必需的氧供和氧耗

•维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡

•作为多数临床治疗用药的载体

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•循环支持的重要措施

–容量复苏

–血管活性药应用

•不同专科循环支持

–心脏科

口血管活性药应用失败后，才调整前后负荷

–麻醉科、外科

口积极液体复苏无效后，才考虑血管活性药

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•休克本质

—全身循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的病理生理过程

•休克特征

—有效循环血量明显减少

—器官组织低灌注状态

•临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与

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•经过积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药

—除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的

—除心源性休克外

•血容量不足时，应用血管活性药

–掩盖低血容量状态

–不利于改善组织低灌注

–血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量

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•1970年代以前

–限制性策略——保守

•近30多年来的争论，观点尖锐对立

–复苏时机

–复苏终点

–胶晶选择

–血制品应用

•争论在继续，认识在进步

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•Severesepsis或septicshock

–最初6h的复苏可以降低28d内死亡率

–对Severesepsis或Sepsis引起的组织低灌注综合征(低血压或乳酸酸中毒)，一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICU后再开始治疗

–通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者

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.创伤休克

–传统观点——低血压应尽快提升血压口立即进行液体复苏

口使用血管活性药物

–延迟复苏

口不主张快速给予大量的液体进行复苏，特别是有活动性出血的休克病人，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要

口在手术彻底处理后再进行充分复苏

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.创伤休克

–出血性休克,对于少于30分钟的院前转运病人,液体复苏并不能改善预后,最好的策略是控制出血,尽快转运

口增加血压可使已形成的血栓受到破坏,引起进一步出血

口大量晶体液输注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加

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–血压正常

–心率下降

–尿量恢复

–四肢温暖

•50年前

–纠正血压作为终点

•多数医生

•目前观点

–纠正组织缺氧

–消除氧债

仍存在内脏缺氧可能发生MODS

肾衰、上血

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⒈围手术期达标输液

goaldirectedfluidadministration，GDFA

•用液体和正性肌力药

–心排血指数(CI)

–每搏量(SV)

–氧输送量(DO2)

–氧消耗量(VO2)

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⒉严重感染早期目标性治疗

EarlyGoal-DirectedTherapy(EGDT)

要求在作出诊断的最初6小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡

•恰当的复苏终点定为：

–尿量＞0.5ml／kg/h

–平均动脉压＞65mmHg–CVP＝8——12mmHg–ScvO2＞70％

•只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度(ScvO2)与中心静脉压(CVP)

•采用:包括输血、输液、使用血管活性药物等措施

RiversE

EGDTgroup

standardgroup

EGDT使SevereSepsis的死亡率

由46.5%降至30.5%

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RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.

100

80

60

40

20

0

住院时间

死亡率

60day

28day

•ScvO2＞70％

–中心静脉血氧饱和度等于混合静脉血氧饱和度

•CVP＝8-12mmHg

–机械通气患者的中心静脉压的目标值应更高，即达到12-15mmHg

–腹内压增高者与机械通气患者类似

•升高的脉率随液体复苏而下降则是血管充盈改善的标志

•血乳酸测定很有用，但作为组织代谢状态的量度尚欠精确

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•针对体液缺失(疾病、创伤、出血、进食障碍或禁食而导致的液体丢失、麻醉、手术、休克)

u首要任务

•有效循环血容量(适时补充、维持充足)

•美国20世纪90年代初统计(心外、普外、ICU)–50%未充分复苏

–80%的严重感染患者未充分的液体复苏

–手术死亡率1.5%，其中80%是由于不恰当的容量治疗

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复苏

不充分

容量复苏

充分

液体

过负荷

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