职业健康检查表1.docxVIP

编号： 类别： 上岗前 〔 〕

在岗期间〔〕离岗时〔〕应急照射〔〕事故照射〔〕

放射工作人员职业安康检查表

姓 名： 工作单位： 单位 ： 体检单位： 检查日期：

中华人民共和国卫生部印制

填表说明

一、?放射工作人员职业安康检查表?适用于劳动者上岗前、在岗期间、离岗时及应急照射职业安康检查。

二、请详细填写第1页至第4页，用人单位核实后在封面加盖公章。

三、按照?GBZ235-2021放射工作人员职业安康监护技术标准?要求确定体检工程，必检工程不得缺项，如有特殊情况请提前告知。

四、?放射工作人员职业安康检查表?每次体检一人一本。

单位地址： 邮政编码：□□□□□□ 联系人： ：

〔个人根本资料〕

姓名： 性别：出生日期： 年月日出生地： 民族：职务/职称： 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

家庭地址： 邮政编码：□□□□□□个人联系：

文化程度：

01小学

02初中

03技校

04职高

05高中

06中专

07大专

08大学

09研究生以上

职业照射种类：

照射源

职业分类及其代号

1核燃料循环

铀矿开采1A 铀矿水冶1B 铀的浓缩和转化1C 燃料制造1D

反响堆运行1E 燃料后处理1F 核燃料循环研究1G

2医学应用

诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D

介入放射学2E 其它2F

3工业应用

工业辐照3A 工业探伤3B 发光涂料工业3C 放射性同位素生产3D

测井3E 加速器运行3F 其它3G

4天然源

民用航空4A 煤矿开采4B 其它矿藏开采4C 石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E 其它4F

5其它

教育5A 兽医学5B 科学研究5C其它5D

非放射工作职业史

起止年月

工作单位

部门

工种

有害因素种类、名称

防护措施

放射工作职业史

项 目

年月～ 年月

年月～ 年月

年月～ 年月

工作单位

部门

工种

放射线种类

每日工作时数或工作量

累积受照剂量

过量照射史

备注

既往患病史〔包括职业病史〕

编号

疾病名称

诊断日期

诊断单位

治疗经过

转归

月经史

初潮〔岁〕

经期〔天〕周期〔天〕

末次月经或停经年龄：

婚姻史

结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及安康状况：

生育史

孕次： ，活产： 次，早产： 次，死产： 次，自然流产： 次，畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年月；女孩 人，出生日期： 年月子女安康情况：

个人生活史〔长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等〕

不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ，共 年

家族史〔家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等〕

其它

自觉病症

症 状

程 度

出 现 时 间

〔病症程度：偶有以“±〞，较轻以“+〞，中等以“++〞，明显以“+++〞表示。〕

体格检查

项 目

检 查 结 果

项 目

检 查 结 果

内

科

发育

正力型、无力型、超力型

皮肤及其附属器

脱发、脱毛

〔部位〕

营养

良好、中等、差

出血紫癜

〔部位〕

身高

cm

皮疹

〔部位〕

体重

kg

枯燥

〔部位〕

血压〔坐位〕

mmHg

脱屑

〔部位〕

淋巴结

皲裂

〔部位〕

色素沉着

〔部位〕

色素减退

〔部位〕

过度角化

〔部位〕

甲状腺

多汗

〔部位〕

疣状物

〔部位〕

皮肤萎缩

〔部位〕

溃疡

〔部位〕

肺脏

指甲

其它

心

脏

心率

次/分

医师签字：

耳鼻喉科

*

听力

心律

嗅觉

其它

心音

肝脏

医师签字：

妇科

*

脾脏

医师签字：

心理测试#

肾脏

脊柱

四肢

神经系统

医师签字：

其它临床检查

*

其它

医师签字：

医师签字：

〔注：*根据具体情况选查；#特殊岗位人员，例如核反响堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试〕

眼科检查

项

目

检

查

结

果

色觉

眼别

右

左

视

力

裸眼

远视力

近视力

远视力

近视力

矫正

远视力

近视力

远视力

近视力

眼前部

晶体裂隙灯检查所见

晶体环面及正面图

玻璃体

眼底

视野*

医师签字：

注1：*必要时检查

注2：眼部检查的要求：

①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力缺乏1.0者，需查矫正视力。40岁以上不查近视力。

②按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。

③指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，