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2018 7月综合康复内科一级质控分析记录

一、本月各项检查整体情况

本月一级质控检查项目共5项，包括病区质考核、 基础护考核、 护文件书写质考核、 患者身份识别、急救物品质考核， 其中达标最高为急救物品管和消毒灭菌质 98.7%，其中合格最低项目为合格为 88%，具体数据详见表1

1.1 2018汇总扣分分值统计表 2

项 目 目标值 现况值

病区管质考核

95

90

急救物品质考核

90

98

基础护考核

90

94

护文件书写质考核

95

94.5

核心制中患者身份识

95 93

别

二、本月质控项目分析

2.1 2018月综合康复内科各项图 1：各项质控达标图

制表说明：

制表说明：

表示重点

2.2本月扣分现状表

2.3扣分现状扣分百分比

20187月病区质管各项扣分详表1：

2018

7月病区质管各项扣分详表

1：

扣分项目

扣分原因

扣分

组织管

0

王凤燕工作程回答全

人员管

王蓉交接班制回答全

5

春配制消毒液浓达标

环境管

处置室物品摆放整齐

2

类别

病区质

管药品管

管

药品管

高危药品（50%GS20ml）无高危药品标示

2

物品管

紫外线灯车表面有灰尘

1

科教研管

0

合计

10

2.4

2018

7月病区质管各项扣分百分比统计表

2：

扣分项目 扣分

百分比%

组织管 0

0

人员管 5

50

环境管 2

20

药品管 2

20

物品管 1

10

科教研管 0

0

合计 10

100

2.4

2018

7月病区质管各项扣分比占比图 1：

制表说明：

制表说明：

改善重点

三、本月改善重点

2018 7月一级质控小组针对病区质管进每月定期检查四次，其中人员管扣5分，占扣分比 50%，为本月改善的重点，为提高病房管质针对人员管进系统分析，分析情况详见鱼骨图：

护士长护士护士人员不足督查不到位

护士长

护士

护士人员不足

督查不到位

不理解标准

工作繁忙，压力大

未引起护士重视

工作忙

慎独性差

护士自主学习意识差

惰性

要记忆的东西太多

翻阅各种制度文件夹后不能及时归位

护士责任心不强

培训不到位

物品分布不合理

责任护士对各项工作

流程、职责及核心制度掌握不到位原因

6S管理执行不到位

6S管理制度不完善

护士站面积小

护士不理解6S管理

制因度分析

环境

制表说明： 主要原因四、整改措施

1、护士长每天组织所有上班人员集体学习各班工作职责及工作程，核心制、消毒隔离制等，第二天考核提问。

2、将各项核心制简化，制成口袋书，分享到微信群，以于全体人员随时随地学习。

3、各项规章制汇编成册统一放置。

4、护士长与一级质控小组成员定期督察， 将检查结构与责任人绩效挂钩，建奖惩制，推动学习。并及时的反馈。

5、整病房质管细则，并组织所有护人员学习。

6、责任组长每天检查，护士长每周集中检查一次，并对存在问题及时反馈并整改。

7、由责任组长乔彩霞护师按标准做出示范病房、示范工作室、供所有护士学习并按标准执

。

五、质持续改进效果评价

2018 7月份病区质管改善重点为：人员管。经过整改及追踪检查护人员能熟练掌握各班工作职责及工作程，能严格执各项护操作技术规范。

5.1 人员管检查记录表 3：

日期 检查数

合格数

合格

2018 7月26日 8

6

75%

2018 8月2日 10

8

80%

2018 8月9日 15

13

86%

5.2 病区质管中人员管整改前后效果比较图

3：

如图3所示，经过整改人员管项的合格上升至 86%，说明改进措施有效，继续持续改进。

一级质控复检项目查检记录

复检项目复检日期

复检

项目

复检日期

存在问题

质控人

签名

护士长

签名

工作

职责

7月26日

上午

检查4名在岗护士工作职责，其中王凤燕护师对早班工

作职责回答完整，王蓉护士对办公班工作职责知晓。

乔彩霞

工作

程

7月26日

下午

检查4名在岗护士工作程，其中赫志芳护士对早班工

作职责回答完整，春护士对辅助班工作职责知晓。

乔彩霞

核心

制

8月2日

检查5名在岗护士核心制，其中王欢护士对护质

管制回答全。

郭娜

核心

制

8月3日

检查5名在岗护士核心制，其中乔彩霞护师对病房管

制。

乔彩霞

消毒隔

离制

8月7日

检查5名在岗护士消毒隔离制，其中宋倩护士对手消

毒指针回答全。

乔彩霞

消毒隔

离制

8月8日

检查5名在岗护士消毒隔离制，其中靳莉护师对手卫

生五个重要指针即三前两后回答全。

靳莉

核心

制

8月9日

检查5名在岗护士核心制，全部合格。

乔彩霞

综合康复内科

2018 8月9日

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