腹腔镜直肠癌根治术并发症的防范.pptVIP

种植、转移的预防 尽量避免Trocar反复植入与取出，最好缝合固定 术中探查由远及近，先非肿瘤区，再肿瘤区，避免牵拉，挤压对肿瘤的刺激 蒸馏水及化疗药物冲洗盆腔 内镜取物袋装入标本后再取出，防止切口种植 关闭盆底腹膜能预防种植转移？ 如何避免切缘阳性 丝线测量法：肿瘤较大时，用3cm丝线测量肿瘤下缘距切缘的距离； 肿瘤体积小，浆膜面不易触及时，可行直肠指诊或术中直肠镜确定肿瘤下缘 术中高碳酸血症的防范 与麻醉医师配合，术前完善检查：心脏超声、肺功能、头颅CT等；选择合适病例； 手术中密切监测血气，PCO2升高时，适当增加潮气量，增加呼吸频率，促进CO2排除；酌情纠酸。 绝对避免皮下气肿的发生，皮下气肿是导致高碳酸血症的高危因素。 小结 腹腔镜直肠癌根治术创伤小，出血少、恢复快，易为广大患者所接受； 并发症的发生率并不比传统手术高，是一种安全的手术方式； 目前已在我国各大医院甚至县级医院开展，近期疗效满意； 操作较复杂，学习曲线较长，要有开腹手术的经验，在专家指导下开展，选择合适的病例 具有广阔的应用前景，造福广大患者 谢 谢 腹腔镜直肠癌根治术常见并发症及防范 腹腔镜直肠癌手术开展情况 目前尚未被NCCN作为推荐的手术方式 近十年来，在我国各大医院普遍开展，甚至部分医院取代传统手术方式，成为直肠癌根治术的标准手术方式，取得了与传统手术方式相同的近期治疗效果 远期疗效尚待评估 我院开展情况 2005年~2010年，在暨南大学王存川教授指导下，我院零星开展10余例，选择病例为中年、体型消瘦、骨盆偏大的患者。 2011年至今，在武汉协和医院陶凯雄教授指导和帮助下，我院胃肠腔镜技术得到迅猛发展，现已常规开展腹腔镜结直肠癌根治术。 我们的近期目标：力争在2012年底开展总例数达到100例，达到2012年直肠癌根治手术总量的2/3。 适应症与禁忌症 适应症：与传统开腹手术相同 禁忌症： 肿瘤直径﹥6cm，与周围组织广泛浸润 既往腹部手术史，腹腔严重粘连 重度肥胖，骨盆狭窄 合并梗阻、穿孔，肠道准备不充分 全身情况差，心肺肝肾功能不能耐受 并发症 副损伤相关并发症 造口相关并发症 吻合口漏 麻醉相关并发症 神经功能保护 出血 种植、转移 其他…….. 副损伤相关并发症 气腹针与Trocar穿刺损伤相关并发症及防范： 强调直视下穿刺，避免血管及肠道损伤 光源透视下尽量显露并避开腹壁下动脉 切实保证导尿管开放通畅，防止膀胱损伤 预防皮下气肿 探查牵拉肠管，动作尽量轻柔，选用钝头器械 副损伤相关并发症 输尿管损伤相关并发症及防范： 直视下显露右侧输尿管，在右侧输尿管内侧切开乙状结肠右侧腹膜，忌大块组织钳夹，边操作，边显露并加以保护； 纱条指示法显露左侧输尿管：乙状结肠及直肠后壁充分游离后，用白纱条置于乙状结肠后方，再切开乙状结肠系膜左侧腹膜时两侧汇合，防止后方输尿管损伤 副损伤相关并发症 骨盆内脏神经损伤：排尿及性功能障碍 腹腔镜手术的优势： 1、腹腔镜的放大效应可以更准确的识别骨盆内脏神经； 2、突破开腹手术盲区，到达狭小的小骨盆，使手术更精细化； 3、出血明显减少，避免盲目止血时骨盆自主神经损伤 副损伤相关并发症 阴道后壁、精囊腺损伤： 向上牵拉、绷紧直肠，在腹膜反折线上方0.5cm弧形切开腹膜， 先切开腹膜反折左侧较易找到Denonvilliers筋膜前间隙，当分离至中线时，再从右侧切开腹膜反折与其汇合，即可进入准确的Denonvilliers前间隙平面，避免出血及副损伤。 造口相关并发症 内疝的防范： 腹膜外隧道法造口:乙状结肠与侧腹膜完 全无间隙，避免内疝形成； 经左侧腹直肌偏内侧造口，预留乙状结肠与侧腹膜孔足够大，不会导致内疝形成 造口坏死、感染、狭窄的预防：同传统手术 盆底腹膜是否缝合 观念不一，多主张不须缝合 我们的观点：缝合盆底腹膜 1、小肠2/3位于盆腔，不关闭盆底腹膜会导致严重的放射性肠炎（术后放疗） 2、可能导致术后肠粘连 3、若出现吻合口漏，关闭盆底腹膜可避免炎症扩散，导致全腹腔感染，让感染局限于腹膜外，便于冲洗引流 吻合口漏 充分的围手术期处理：纠正贫血、低蛋白血症，改善营养状况，充分的肠道准备 严格遵循腔内直线切割缝合器与管型吻合器的使用方法，远端直线切割封闭不满意时，可用Hamlock加强封闭两残角，注意吻合口要正，无张力，裸化肠管要彻底。吻合前冲洗直肠残端，放入管型吻合器时动作轻柔，避免顶破直肠封闭残端。 超低位吻合时自会阴部放置引流管，并留置肛管，必要时预防性横结肠造口。