静脉血栓栓塞症VTE的诊断和治疗.pptxVIP

静脉血栓栓塞症（VTE）的诊断和治疗1编辑ppt VTE及其发病机制VTE的临床表现VTE的诊断VTE的治疗VTE的预防目 录2编辑ppt 什么是VTE？静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE)PEDVTVTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病栓子3编辑ppt VTE分类DVT中最常见的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2类： 远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉以下） 近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生于腘静脉或以上）相对于远端DVT而言，近端DVT导致PE的风险更高 下肢DVT按病理分3类： 周围型、中央型、混合型 两种特殊类型：股青肿、股白肿股青肿：髂股V及其侧支全被白栓阻塞，下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白，有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴动脉痉挛。股白肿：主要呈股V发生阻塞，数小时内浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的小静脉扩张。4编辑ppt VTE的发病机制静脉内膜损伤静脉血流淤滞高凝状态Rudolf Virchow (1821-1902)Virchow三要素 血栓形成5编辑ppt 外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）VTE产生和形成的危险因素Chest. 2008;133:381S–453S. （美国VTE诊疗指南-8）6编辑ppt 危 险 度DVTPE远端近端症状性致命性低 危＜40岁，较小的外科手术（30 min 以内），无其他危险因素，长期卧床 2 0.4 0.2 ＜0.01中 危有危险因素的较小手术； 40～60岁，无危险因素的非大手术；＜40岁，无危险因素的大手术 10～20 2～4 1～2 0.1～0.4高 危＞60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术 20～40 4～8 2～4 0.4～1.0极高危＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤 40～80 10～20 4～10 1.0～5.0外科患者 VTE 的危险分级及发生率（%）Chest. 2008;133:381S–453S.（美国VTE诊疗指南-8）7编辑ppt VTE的临床表现和诊断下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因低血压/休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现在术后较长时间制动后下地活动后发生表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性！8编辑ppt 血栓后综合症（Post-thrombotic Syndrome，PTS）疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡肺动脉高压静脉瓣不可逆损伤静脉反流VTE的远期危害严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！9编辑ppt VTE：容易漏诊，重在预防约80% DVT是临床无症状的70%是发生致死性PE后才被发现25%的会发生猝死10编辑ppt VTE诊断多普勒彩超：无创，首选静脉造影（CTV）：“金标准”对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%对于小腿血栓的诊断率仍较低核素扫描（99m Tc-apcitide）：敏感性59-81%，特异性65-77%CTPA（肺动脉CT）：诊断肺动脉栓塞（PE）D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2%其它可以引起D-二聚体升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠和检测方法也有一定关系。11编辑ppt DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法）变量分数恶性肿瘤进展期（治疗6个月内，或减轻）1.0分瘫痪、偏瘫或下肢石膏固定1.0分近期卧床＞3天或4周内有进行大手术1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分整个腿肿胀 1.0分单侧小腿肿胀超过3cm（胫骨结节下）1.0分单侧凹陷性水肿1.0分浅静脉侧支循环1.0分比DVT更可能的其他诊断-2.0分预测可能性分级：低可能＜1分 ；中可能性1-2分；高可能性＞=3分Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8变量分数DVT的临床症状和体征3.0分鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较PE低3.0分心率100次/分钟1.5分近4周内的卧床和手术史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分恶性肿瘤1.0分预测