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2022/12/6 IMWG多发性骨髓瘤诊断标准解读朱婉秋、陈文明(发布时间：2017-07) IMWG多发性骨髓瘤诊断标准解读 朱婉秋、陈文明(发布时间：2017-07) 多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种具有高度细胞遗传学异质性的恶性克隆性浆细胞病。随着对MM生物学特性的不断深入了解以及实验室和影像学新技术的应用，2014年国际骨髓瘤 工作组(International Myeloma Working Group，IMWG)对MM诊断标准进行了修订[1]。尽管此标准已发布了2年余，但其在临床应用中明显不足。本文将对IMWG修订后的MM诊断标准作一 解读，以更好地普及和应用新诊断标准。 1 关于MM的概念 目前认为所有MM患者均有着未明意义单克隆免疫球蛋白病(MGUS)阶段，也称骨髓瘤前期状态。一些骨髓瘤患者MGUS阶段持续时间较长，使得这一骨髓瘤前期状态能够被临床医生所观察到；而 对于MGUS阶段持续时间较短的患者，临床则往往无法发现。MGUS进展至下一阶段即为骨髓瘤，进展概率约1%/年。从理论上讲，骨髓瘤分为2个阶段：冒烟型骨髓瘤(SMM)和活动性骨髓瘤。S MM是介于MGUS和活动性骨髓瘤的中间阶段，也是我们以前所谓的骨髓瘤早期。根据梅奥诊所的研究[2] ，SMM可依据骨髓浆细胞比例(≥10%或＜10%)、M蛋白水平(≥30g/L或＜30g/L)和游离 轻链比值(＜0.125或＞8)这3个指标进行危险分层，低危、中危和高危SMM患者10年内进展为MM的概率分别为50%、65%和84%。而随着对骨髓瘤生物学特性的不断深入了解以及实验室和影像 学新技术的应用，2014年IMWG从既往SMM中甄选出超高危生物学标志物，提出了超高危无症状性骨髓瘤的概念，其2年内进展为症状性骨髓瘤的概率高达80%左右。因此，IMWG修订后的MM 诊断标准将真正惰性的骨髓瘤定义为SMM，对于这部分患者是不需要接受治疗的；将超高危无症状性骨髓瘤和具有贫血、骨痛和肾功能不全等表现的症状性骨髓瘤统称为活动性骨髓瘤，对于这部 分患者需要接受治疗。 2 MM的超高危生物学标志物 传统诊断标准对症状性骨髓瘤的诊断除了需要满足浆细胞和M蛋白量化的界值外，还需要由克隆性浆细胞增殖所导致的终末器官损害的证据，即CRAB症状，包括高钙血症(hypocalcaemia，C)、 肾功能不全(renal insufficiency，R)、贫血(anemia，A)和骨质损害(bone lesions，B)。在此基础上，2014年IMWG将骨髓克隆性浆细胞比例≥60%(sixty percent，S)、受累血清游离轻链(light c hain，Li)与未受累血清游离轻链比值≥100、MRI检查发现局灶性病变部位＞1处(每处检查的病灶直径≥5mm)这3个超高危生物标志物作为活动性骨髓瘤的指标，与传统CRAB合并，形成了活动性 骨髓瘤的“SLiM-CRAB”诊断标准。 对于“SLiM”笔者有以下几点看法：①在中国骨髓克隆性浆细胞比例≥60%的骨髓瘤患者所占比例低(不超过3%)，故对于骨髓浆细胞比例＜60%的无症状性骨髓瘤患者，尽管MM浆细胞分布不均 匀，也没有必要反复行骨髓穿刺检查，一般在6个月左右复查骨髓穿刺和骨髓活检即可。②在中国血清游离轻链检测开展的并不普遍，有些单位无法检测血清游离轻链。IMWG将受累血清游离轻链 与未受累血清游离轻链比值≥100纳入MM诊断标准，则提示我们对一些传统意义上无症状的骨髓瘤患者一定要进行血清游离轻链监测，以尽早筛选发现超高危的无症状性骨髓瘤患者。③因国外M RI检查需要在中心实验室进行，且预约时间长、价格贵，因此MRI检测骨髓瘤骨病在国外并不普及，国际上常规应用X线和CT检测骨病。而对于中国MRI检测骨病应用较为普遍，甚至可以说在中国 MRI属于骨髓瘤骨病的一线检测手段。因此笔者认为IMWG将MRI检查发现局灶性病变部位＞1处纳入MM诊断标准对中国患者的帮助并不是很大。 3 骨髓检查和(或)活组织病理检查 IMWG修订后的MM诊断标准仍将骨髓克隆性浆细胞比例≥10%和(或)活组织检查证实有浆细胞瘤作为MM的诊断基础，对此应注意以下几点：①克隆性浆细胞指异常的浆细胞。骨髓穿刺所报告的 浆细胞往往为总浆细胞占有核细胞的比例，如患者骨穿示浆细胞处于10%的临界状态，这其