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胸痛 (chest pain) 急诊内科--张宏 ;;;胸痛-胸痛学： 十分常见的一种症状 门诊十分常见 急诊就诊的常见原因 ;胸痛是误诊率高的一种症状 心源性胸痛 大血管性胸痛 非心源性胸痛 ;胸痛误诊漏诊率高的原因 胸痛不典型 胸痛部位游走多变 患者文化程度和认知不同 诱因不明确 ;急性胸痛注册研究（北京17家医院） 发病率高调查急性胸痛患者5666人 急性冠脉综合症27.4% 主动脉夹层0.1% 肺栓塞0.2% 非心源性胸痛63.5% ;胸痛-胸痛学 胸痛可以涉及到多系统和器官，除心血管外，包括： 神经、皮肤、口腔、骨骼肌肉 呼吸、消化、精神心理等 ;;5.其他 成瘾性胸痛： 酒精、药品、摇头丸、冰毒、安眠药… 电子游戏瘾、网络瘾… 静脉药瘾 可伴随：心律失常，心绞痛，心肌梗死，主动脉夹层，肺栓塞，心内膜炎，胰腺炎，消化性溃疡，肺炎… ;胸痛病史的采集 ;临床表现（五大要点） 1.胸痛的部位(region) 2.胸痛的性质(quality) 3.胸痛的持续时间(temporal characterit) 4.胸痛的诱因(provocative) 5.胸痛的缓解方式(palliative factors);一、胸痛的部位 表浅痛： 胸壁（胸骨、肋骨、肋间、胸背部、两胁处、皮肤，等） 深部痛： 胸腔内：胸骨后、胸部两侧、两肋胁部、上胸部、单侧胸部，等;二、胸痛的性质 压榨样 窒息样 针刺感 烧灼感 胸闷感 ……等 ;三、胸痛的持续时间 短暂 数秒 3-5分钟，10分钟，20分钟 小时 持续性 ;四、胸痛的诱因 劳力因素：行走、上楼、爬山、激动、愤怒、哭泣、解大便、憋尿… 呼吸 饮食 某个动作 某个时段，某个时节 ;五、胸痛的缓解方式 休息 含服硝酸甘油/速效救心丸 屏气 平卧/坐起 餐后或喝水 ……，等 ;六、胸痛的伴随症状 伴咳嗽、咳痰，气急，伴呼吸困难，伴咯血，伴发热… 伴吞咽苦难，餐时发生，餐后发生，凌晨发生，夜间发生，坐起时发生，卧位缓解… 伴面色苍白，伴大汗，濒死感，伴血压下降，伴晕厥，伴黒矇… ;胸痛门诊诊治流程 ;体格检查 生命体征评价: 神志，呼吸，心律，心率/脉率，血压，体温等 五官 颈部 呼吸系统 循环系?? 腹部，双侧肾区 四肢;辅助检查 三大常规 心电图 X线胸片或腹片 生化指标，心肌酶谱或淀粉酶等检查，BNP 超声检查 CT MRI 冠脉造影;可以—— 以胸痛为首发表现的疾病 ; 皮肤及软组织的炎症 急性皮炎 带状疱疹 肋间神经炎 胸壁外伤、肋骨骨折 多发性骨髓瘤 急性白血病;疼痛固定，局部压痛 阵发性烧灼及刀割 样疼痛 咳嗽或身体动作可引起发作 ;病因;病因;病因;病因;胸痛的诊治要点 仔细地问病史 仔细地体检 仔细地鉴别诊断 避免误诊、漏诊 避免误治;病例分析;Case 1 患者，男，71岁。 胸闷3小时来诊 胸闷持续不缓解，尚能忍受。活动后明显。 无黒矇史 无高血压病史，无糖尿病病史 吸烟40年。;体格检查 T 36.7，BP 120/70mmHg,R 20次/min 神清，较消瘦，桶状胸 口唇轻度紫绀，双手甲床轻度紫绀。 两肺呼吸音正常。 心律齐，心率51次/min，各瓣膜区未问及器质性杂音 腹软肝脾未触及肿大 双下肢无浮肿;辅助检查 心肌酶谱正常 心电图：窦性心律，II度II型-高度房室传导阻滞，心室率48次/min 胸片：慢性支气管炎，肺气肿改变。;诊断： 病态窦房结综合征 II度II型-高度房室传导阻滞（莫氏2型） 治疗： 当天植入埋葬式双腔起搏器;结局： 患者当晚猝死;死亡原因： 急性肺栓塞;教训： 询问病史不仔细 没有多问自己几个为什么？ 没有认真分析辅助检查结果 和患者及家属沟通不够。;Case 2 患者男性，45岁，农民。 主诉：胸闷半月。 现病史： 患者近半月感胸闷，堵噎感，活动后明显。 吸烟20年。 周末来诊，收治入院。;治疗措施 值班医生接诊患者，考虑患者可能是冠心病，急性冠脉综合征，按照冠心病急诊处理：阿司匹林0.1g，氯吡格雷300mg口服，皮下注射低分子肝素。 准备周一行冠脉造影术。;周一早上 患者突然大呕血。 ;接下来… 一次呕血400ml，接着再次呕血2次。 低血压 失血性休克 紧急消化科会诊，急诊胃镜 输血、输液 ;普外科急会诊 2小时之内，急诊手术 全胃切除 ;诊断： 消化道大出血 胃淋巴瘤 ;教训： 用常规思路套用少见病 问病史不仔细 体检不仔细 ; 谢谢！ 胸痛 (chest pain) 急诊内科--张宏 ;;;胸痛-胸痛学： 十分常见的一种症状 门诊十分常见 急诊就诊的