健康体检表完整版.docVIP

健 康 体 检 表 姓名:________ 性别:__________ 出生年月:_______年______月 填表日期:_______年______月_____日 个人基本项目 （由受检者填写） 体检日期：______________ 体检类别： 团体□ 个人□ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 岁 婚姻： 已婚□ 未婚□ 出生日期： 年 月 日 籍贯： 职务： 民族： 血型： 工作单位： 电话： 通讯地址： 邮编： 工 作 生 活 职业： 脑力劳动□ 体力劳动□ 工作压力： 大□ 一般□ 不大□ 饮食习惯： 偏咸□ 甜食□ 辛辣□ 普通□ 吸烟史 年 每日 支 饮酒史 年 经常□ 偶尔□ 运动习惯 每日□ 经常□ 很少□ 既 往 病 史 高血压 有□ 无□ 脑中风 有□ 无□ 肾脏病 有□ 无□ 冠心病 有□ 无□ 肺结核 有□ 无□ 妇科病 有□ 无□ 糖尿病 有□ 无□ 肝炎 有□（ 型）无□ 手术外伤史 有□ 无□ 脂肪肝 有□ 无□ 胆囊炎 有□ 无□ 心肌梗塞 有□ 无□ 其它疾病： 家 族 病 史 遗传病：有□ 无□ 病名： 传染病：有□ 无□ 病名： 恶性肿瘤：有□ 无□ 病名： 其它： 既往检查主要异常检查项目及结果： 既往主要疾病诊断时间、治疗经过及目前情况： 目前主要不适： 你最近一次参加体检是什么时候？在哪家医院？ 为了医师能准确无误地评估您的身体状况，请您如实填写以上资料 体检项目 （由体检医生填写） 项 目 内 容 一般情况 身高 ： 厘米 体重 ： 公斤 复测血压（1）： / 毫米汞柱 心率 ： 次/分 血压 ： / 毫米汞柱 复测血压（2）： / 毫米汞柱 内 科 检 查 心脏 心率 杂音： 心界 肺 腹部 肝胆： 脾： 肠鸣音： 双肾： 神经系统 医师意见： 医师签名： 外 科 检 查 皮肤： 淋巴结： 甲状腺： 乳腺： 脊柱： 四肢： 泌尿、生殖系： 肛门： 前列腺： 其他： 医师意见： 医师签名： 眼 科 检 查 视力（裸） 左： 右： 结膜： 裂隙灯检查： 眼底检查： 医师意见： 医师签名： 耳 鼻 喉 检 查 听力 左 ： 右 ： 外耳道： 鼓膜 ： 耳疾： 鼻窦： 鼻腔： 咽喉： 扁桃体： 医师意见： 医师签名： 体检项目 （由体检医生填写） 项 目 内 容 检验科 血常规： 尿常规： 肝 功 谷丙转氨酶: U/L 参考值:0-40U/L 谷草转氨酶: U/L 参考值:0-40U/L 总胆红素: umol/L 参考值: 1.8-17.1umol/L 直接胆红素: umol/L 参考值: 0-5.7umol/L 总蛋白: g/L 参考值:60-80g/L 白蛋白: g/L 参考值:35-55g 乙肝两两对半半 乙型肝炎表面抗原: 乙型肝炎表面抗体: 乙型肝炎E抗原: 乙型肝炎E抗体: 乙型肝炎核心抗体: 肾功功： 尿素氮: mmol/L 参考值: 2.8