胫骨平台骨折.pptVIP

病历2 患者女，55岁 外伤致左膝部肿胀、畸形、功能障碍2小时 入院诊断，1、左胫骨平台骨折 shcatzer II； 2、内外侧半月板损伤；3、左腓骨头撕脱骨折；4、膝关节外侧副韧带断裂；5、髌韧带损伤 予以右跟骨牵引，消肿，完善相关检查 于伤后7天行手术治疗 * 感谢大家 请对不足之处提宝贵意见！ * 治疗原则 平台骨折致关节不稳－ORIF 获得解剖复位，必须ORIF 解剖复位,稳定固定是关节软骨再生的前提 有手术指征而无法手术的患者，必须骨牵引，尽量早活动 保守治疗 无法解剖复位 指征 －不完全或无移位骨折 －轻度移位稳定的外侧平台骨折 －不稳定的外侧平台骨折（高龄、疏松） －全身状况差 －伴脊髓损伤 －III度开发骨折 －骨折伴感染 －经验不足，器械不良 方法 －铰链式膝关节支具 －踝上胫骨远端牵引 目的 －恢复力线、早期活动 要求 －内外翻不稳5和10度 －额状面力线畸形7度（与健侧对比） －经常随访，随时调整 手术治疗 绝对指征 －开放骨折 －伴间室综合症 －伴血管神经损伤 相对指征 －不稳定的外侧平台骨折 －移位的内侧平台骨折 －移位的双髁骨折 手术治疗 关节面塌陷或移位超过5mm或轴向对线不良超过5°者（Bonnett和Browner ） 膝关节不稳定 （膝关节屈曲小于20°时，出现10°或10°以上的内翻或外翻不稳定（Rasmussen ） ） 手术时机 即刻 －开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤 尽快 －移位、不稳定骨折 －多发骨折 软组织条件、全身状况、经验工具允许 延迟 －高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱 方法 －抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度 ） 术前计划 X线、CT、MRI 牵引复位后X线、CT 对照位X线、CT —确定合适的内植物、复位器械、植骨的量 手术入路 外侧髌旁直切口－最常用 切口不越过胫骨结节（内侧皮肤菲薄） 半月板下打开关节 撕裂半月板应缝合而不是切除 不要直接位于钢板螺钉表面 手术入路 辅助后内侧切口－双髁骨折 鹅足结构背侧暴露胫骨近端内侧缘 按三柱分型选择手术入路原则 对独立柱骨折采用支撑固定（Buttress） 各柱对应切口 切口必须有利关键关节面的暴露 多柱骨折尽量合并切口 0柱骨折 损伤机制 伸膝或屈膝时轻度内外翻暴力 患者体位 仰卧位 手术方式 微创翘頂技术复位关节面 内侧柱骨折 损伤机制 伸膝时内翻暴力 患者体位 仰卧位 手术入路 后内侧入路或改良正中入路 外侧柱骨折 损伤机制 伸膝时外翻暴力 患者体位 仰卧位 手术入路 前外侧入路 损伤机制 屈膝时垂直暴力或内外翻暴力 患者体位 漂浮体位 手术入路 倒L形切口 后侧柱骨折 漂浮体位 倒L形切口 起于胭窝横 纹外侧端， 沿横纹走向 内侧 水平部 半腱肌、半膜肌 肌健外侧缘与 腓肠肌内侧头 内缘之间向远 端延伸 垂直部 两柱及三柱骨折 采用联合入路 手术技巧 Schatzker I CRIF－空心钉技术 －必须明确半月板损伤情况（MRI、关节镜） ORIF－空心钉、钢板（支持、抗滑）技术 －劈裂远端粉碎 Schatzker II ORIF－空心钉、钢板 －半月板下暴露关节 －开书、开窗技术 －关节镜 －植骨 Schatzker III ORIF－空心钉、钢板 －开窗技术（CT、MRI定位明确） －半月板下暴露关节 －关节镜 －植骨 Schatzker IV 低能量损伤－CRIF 高能量损伤－ORIF －注意血管、神经、韧带损伤（MRI、血管造影） －后内侧切口 Schatzker V VI 轴向暴力作用于伸展的膝关节 高能量损伤 双髁骨折 常伴血管神经损伤，室间隔综合症 术前必须牵引位的X线、CT、MRI 双切口、双钢板 先内后外 软组织损伤严重时 伴随伤 血管损伤 SchatzkerIV V VI骨折 症状体征－脉弱、无脉、进行性血肿和水肿、持续动脉出血、室间隔综合症 诊断－血管造影 －有脉、损伤时间短－骨折断端复位固定 －血管损伤严重，6小时－首先重建循环，前提：外固定架迅速恢复下肢力线和稳定 －切开各间室的筋膜 韧带损伤 1/3平台骨折 MRI、关节镜、应力试验 一期重建? －难度