自主联系顶岗实习单位申请表_2.doc

常州机电职业技术学院学生自主联系顶岗实习单位申请表 学 生 情 况 姓 名 性别 学 号 系 别 专业 班 级 家庭住址 联系电话 联系方式 实 习 单 位 情 况 单位名称 单位性质 所属行业 经营范围 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 E-Mail 实习岗位 实习内容 实习时间 年 月 日 至 年 月 日 实习单位意见 单位盖章： 年 月 日 学生及家长意见 学生签字：　　　　　　　家长签字： 　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 系　部　意　见 签　字： 年 月 日 校企合作办公室 意　　　　　见 签　字： 年 月 日 说　明： 1.自主联系实习单位的学生必须向校企合作办提供实习单位的接收证明，实习单位必须经学院核实； 2.实习期间不得无故离开实习单位，特殊情况需变更实习单位必须与学校联系并经学校批准； 3.必须按照学校相关规定办理离校手续； 4.学生实习期间必须按照要求完成实习任务，并定期与学院指导教师联系；学生所留联系方式必须准确，如因联系方式有误致使学校有事不能与学生及时联系而造成的不良后果和学生个人方面的损失由学生本人承担。