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PAGE 长春市养老服务机构筹办申请书 　　　　　　　民政局： 根据《长春市养老服务机构管理办法》规定，特向贵局申请筹办 　　　　　　　　　　　　　　（机构名称），请批准。申请人保证所填内容和提交材料真实、合法，并承担法律责任。 申请人： 年 　月 　日 长春市养老服务机构筹办申请表 暂定名称 申请日期 长春市民政局印制 拟 设 置 养　老　服　务　机　构　的　基 本 情 况 照 片 暂定名称 电话 机构地址 邮政编码 临时负责人 机构性质 拟开工时间 年 月 日 拟竣工时间 年 月 日 拟设置床位数 服务对象 占地面积(平方米) 建筑面积(平方米) 绿化面积(平方米) 使用面积(平方米) 房屋场地性质（√) 产权 □ 　租赁□ 使用权□ 其他□ 租赁期限 年 租赁费用 万元/年 拟投资总额(万元) 其 中 土地购置费(万元) 设备购置费(万元) 土建费(万元) 开办经费(万元) 装修费(万元) 其他经费(万元) 经费来源(万元) 政府投资(补贴) 个人投资 项目单位投资 其 它 申 办 单 位 基 本 情 况 名 称 负责人 电 话 地 址 邮 编 性 质 申 请 人 基 本 情 况 姓 名 性别 出生年月 政治面貌 学历 专业职称 家庭地址 联系电话 身份证号码 申　办　人　简　历 何年何月至何年何月 在 何 地 何 部 门 任何职务 注：此表一式二份。申办人（单位）、承办的民政部门各一份存留。 附：1.筹办申请书。 2.可行性研究报告。 3.申办人身份证明文件。 4.房屋场地的产权证、土地证或租赁合同。 5.冠名申请核定表。 长春市养老服务机构冠名申请核定表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 机构暂定名称 　 机构性质 　 主办单位 　 地　址 　 电　话 　 邮政编码 　 申请人姓名 　 性　别 　 出生年月 　 文化程度 　 民　族 　 专业职称 　 投资总额 　 (万元) 床位数 (张) 使用面积 　 　(平方米) 民　　　　政　　　　　部　　　　门　　　　　审　　　　核　　　　意　　　　见 　　　　　　经审核，同意你们兴办的养老服务机构定名为： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖　章） 　　　经办人：　　　　　负责人：　　　　　　　年　月　日 　注：此表一式二份。申办人（单位）、承办的民政部门各一份留存。