医疗质量管理与控制指标.doc

PAGE PAGE 27 医疗质量管理与控制指标 （20XX年） 市人民医院 20XX-04 目 录 TOC \o 1-1 \h \z \u 一、市人民医院医疗医疗质量与控制指标（全院） 1 二、“临床手术科室”医疗质量管理与控制指标 5 三、“临床非手术科室”医疗质量管理与控制指标 9 四、“重症医学科”医疗质量管理与控制指标 12 五、“介入诊疗” 医疗质量管理与控制指标 15 六、“麻醉”医疗质量管理与控制指标 18 七、“门诊”医疗质量管理与控制指标 19 八、“急诊”医疗质量管理与控制指标 20 九、“医学影像”医疗质量管理与控制指标 21 十、“药事和药物”医疗质量管理与控制指标 22 十一、“临床检验”医疗质量管理与控制指标 24 十二、“输血”医疗质量管理与控制指标 25 十三、“病理”医疗质量管理与控制指标 26 十四、“血液净化”医疗质量管理与控制指标 27 说 明 为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》。 《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标：住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）、重返类指标（Patients Return Indicators）、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）。 我院根据《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》包括7类指标，结合本院实际，制定如下全院、临床科室、门急诊、医技部门医疗质量管理及控制指标。 医疗质量管理及控制指标收集及评价要求： 1、信息数据收集，来自HQMS、BI 、HIS、LIS、PACS、病案查询统计系统、集成平台等信息系统数据收集。 2、各医疗质量委员会每季对各科室医疗质量监管评价，抽检一定样本数来评价医疗质量指标。 3、科室每月对本科室医疗质量监管评价，抽检一定样本数来评价医疗质量，每季总结出数据体现达标率。 4、科室每季总结出数据体现达标率，上报医疗质量控制科，医疗质量控制科定期公布全院医疗质量与控制达标现状，并上报上级主管部门。 各职能部门及科室从评价收集数据与目标指标对照，定期分析，找出医疗质量差距，运用质量管理工具，找出导致医疗质量不达标根本原因，不断持续改进。 一、市人民医院医疗医疗质量与控制指标（全院） 根据《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》有关标准要求，结合本院实际制订如下医疗质量管理与控制指标： 1、临床医疗质量管理与控制指标(45个) 序 号 医疗质量管理与控制指标 目标 监管部门 1 病床使用率 ≥93-100% 信息科 2 平均住院日 ≤12天 信息科 3 择期手术患者术前平均住院日 ≤3天 信息科 4 住院患者危重比 ≥20% 信息科 5 三、四级手术率 ≥20% 信息科 6 住院死亡率 ≤8% 信息科 7 住院手术患者住院死亡率 / 信息科 8 重点疾病总例数 / 信息科 9 非计划重返手术室发生率 同比下降或合理 质控科 10 重点疾病重返类：出院14天内再住院率 同比下降或合理 信息科 11 重点疾病重返类：出院30天内再住院率 同比下降或合理 信息科 12 重返类：出院30天内再住院率 同比下降或合理 信息科 13 门诊与出院诊断符合率 ≥90% 信息科 14 住院危重患者抢救成功率 ≥80% 信息科 15 临床主要诊断、病理诊断符合率 ≥95% 信息科 16 单病种质量监测 / 医务科 17 临床路径标准入组率 ≥50% 医务科 18 临床路径标准入组完成率 ≥70% 医务科 19 甲级病案率 ≥90%，无丙级病历 质控科 20 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率 100% 质控科 21 患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科率 ≥90% 信息科 22 患者病情评估率、上级医师对诊疗方案核准率 100% 质控科 23 医疗核心制度落实率 100% 质控科 24 各种检查申请单合格率 ≥90% 质控科 25 对实施手术、麻醉、高危诊疗