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附件 1: 医 师 定 期 考 核 表 姓名: 性别: 专业技术职务: 取得专业技术职务时间: 医 医师资格证书号码: 师 基 医师执业证书号码: 本 信息 本次考核医师执业类别执业开始时间: 年 月 执业注册所在医疗机构名称: 完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格 考核周期年 考核周期 年 月至 年 月 考核完成时间 年 月 日 考核机构名称 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 其他 工作 考 成 核 绩 意见 医师执业注册机构(公 章) 年 月 日 考核结果:□合格 考核结果: □合格 □不合格 职 业道 德 医师执业注册机构(公 章) 年 月 日 测试方式: 业 务 水平 测试结果: □合格 □不合格 考核机构(公章) 年 月 日 对工作成绩和职业道德的复核意见考核结论 □同意 □合格 □不同意 □不合格 考 核结 果 考核机构(公章) 年 月 日 备 注 考核不合格原因填入备注栏。 对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。 实行简易程序考核的,应在备注栏盖章注明。 其它需说明的问题记入备注栏。
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