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医疗质量关键环节、重点部门管理制度 第一部分 医疗质量关键环节 1.急危重患者质量管理标准及措施 1.1标准： 1.1.1急危重患者抢救治疗措施和方案符合抢救治疗原则，快速、高效。 1.1.2病历书写符合规范要求，及时、准确、规范。 1.1.3会诊讨论等按照相关制度执行，急诊急危重患者会诊应在10分钟之内到达现场。 1.1.4门诊、急诊留观不得超过72小时，住院患者3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。 1.1.5紧急手术应在决定手术后即刻开出术前医嘱，做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在病房，检查病人并随病人进入手术室。手术由有关科室按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的医师主刀。 1.1.6急救药品物品齐全，设备处于正常状态。 1.1.7执行医院感染相关规定。 1.2措施： 1.2.1认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。 1.2.2为急危重患者的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。 1.2.3急危重患者的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。 1.2.4加强医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。 1.2.5在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。 1.2.6严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。 1.2.7严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。 1.2.8及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。 1.2.9及时完成病历书写和记录。 1.2.10加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量综合考核体系，并与绩效工资挂钩。 2.围手术期管理标准和措施 2.1标准： 2.1.1术前检查齐全，准备完善。 2.1.2三级医生的大中型手术、复杂手术、危重患者手术、特殊患者手术、新开展手术有术前讨论，制定有详细的手术方案；手术审批报告及时；一二级或急诊手术完成术前小结。 2.1.3择期手术应于手术前一日，急诊手术提前30分钟通知手术室麻醉科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。 2.1.4麻醉师术前必须查看病人，评估风险，制定麻醉方案，术后按时访视。 2.1.5术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。 2.1.6手术人员安排按照《手术分级管理制度》要求执行。 2.1.7执行手术安全核查制度。 2.1.8病历书写按照病历书写规范要求执行。 2.1.9执行医院感染相关规定。 2.1.10手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术及麻醉需要。 2.1.11医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。 2.2措施： 2.2.1严格执行围手术期管理制度。 2.2.2择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论、报告审批。 2.2.3做好各项术前准备工作，纠正手术相对禁忌症。 2.2.4术前履行告知义务，并签署好手术同意书及相关医疗文书。 2.2.5严格执行手术分级管理制度合理安排手术人员。 2.2.6提前通知手术相关部门做好手术相关准备。 2.2.7手术过程严格执行手术操作规范。 2.2.8麻醉师必须进行麻醉访视。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。 2.2.9严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。 2.2.10严格手术器械管理，术前术后清点无误。 2.2.11严格手术安全核查相关规定。 2.2.12术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处汇报。 2.2.13及时书写认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。 2.2.14离体组织送病检。 2.2.15麻醉医师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。 2.2.16手术医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好交班。 2.2.17病区护士根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。 2.2.18急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术。 2.2.19加强院科两级质量控制，检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系，并与绩效工资挂钩。 3.有创诊疗操作管理标准和措施 3.1标准： 3.1.1操作人员必须具有相应资质。 3.1.2有创诊疗操作项