XXXX年7月岗前培训病历书写课件.pptxVIP

病历书写规范 湖南省马王堆医院 陈汉娜 1 住院病历首页 入院记录(再入院或多次入院记录) 首次病程记录 日常病程记录(上级医师查房记录) 出院记录 住院医嘱 住院病历书写的内容(1) 2 疑难病例讨论记录 交接班记录 转科及接收记录 阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊 记录 死亡记录、死亡讨论记录 住院病历书写的内容(2) 3 手术前小结 手术前讨论记录 麻醉前访视记录 麻醉分级标准 麻醉记录 手术记录 手术安全核查记录 术后首次病程记录 麻醉后访视记录 住院病历书写内容(3) 4 住院病历书写内容(4) 住院病人告知书、入院医患谈话记录 授权委托书 手术或组织活检知情同意书 麻醉同意书 输血及血液制品治疗同意书 有创诊疗、操作知情同意书 使用内置医用耗材知情同意书 病危病重告知书 血液净化知情同意书 肿瘤化学药物治疗知情同意书 麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 产科处理同意书、阴道分娩同意书 5 诊疗处理后即时完成的记录：有创诊疗记录、介入诊治记录、麻 醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、抢救记录、会诊记 录、交班记录、转科记录，需即时记录的病志。各类讨论记录等。 6小时内完成的记录：因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者， 应在抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。 8小时内完成的记录：首次病程记录。 12小时内完成的记录： D型病例上级医师查房记录。 24小时内完成的记录：入院记录、再入院记录24小时内入出院记 录、 24小时内入院死亡记录、接班记录、接收记录、手术记录、 死亡记录、出院记录。 书写时间规定(1) 6 48小时内完成的记录：非重危患者主治医师查房记录。 急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。非急会诊要求 48小时内完成。 死亡讨论在死亡后1周内进行。 住院时间较长者，应每月对病情及诊疗情况进行阶段 小结。 书写时间规定(2) 7 一般资料：患者信息很重要，不能出现错误。 主 诉：简练，反映患者本次就诊主要疾苦。 现病史 既往史： *输血史、药物食物过敏史 个人史、月经史、婚育史、家族史。 体格检查：根据患者病情，全面检查，重点突出，涵 盖与诊治有关的阳性、阴性体征。 入院记录(1) 8 入院记录(2) 专科情况 *辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有 关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、 时间。 *入院诊断：主次排列分明、科学、规范。 签名： 9 患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写 的记录。应写明第几次住院。 *本次住院号与第一次住院号相同。 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无明显 变化时不必每次均记录，可以写“见第一次入院记录 ”。 现病史：首先总结历次住院经过，然后再写本次入院 的现病史。 *非同一疾病住院，书写格式同第一次入院记录，既往 住院情况写入既往史。 再次或多次入院记录 10 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时入出院 记录。具体格式详见《病历书写规范与管理规定及病 例医疗质量评定标准(修订版)》第113页。 24小时内入出院记录 11 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院 死亡记录。由当班医师于患者死亡后立即记录。见《 规范》 114页。 24小时内入院死亡记录 12 病例特点 拟诊讨论：包括入院诊断、诊断依据 *CD型病例应根据病情，有针对性地进行分析，鉴别。 病例分型： ABCD *诊疗计划：具体的检查及治疗安排。 首次病程记录 13 不随意空行。电子病历按权限要求修改，及时打印，相关人员手写签名。 时限要求：对病危病重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每 天至少一次，病危患者应每班要有病志记录；对病情稳定的患者，至 少每3天记录一次病程记录；对术后患者，术后前3天，应每天书写病 情记录，且术后24小时要有主刀医师查房。 内容：自觉变化(症状、饮食、睡眠、情绪、大小便等)。 查房发现(体征改变、并发症、合并症等)。 各种诊疗、操作结果分析、判断。 各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。 医嘱更改及理由 各科会诊意见、领导意见及执行情况。 新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。 各种谈话内容及家属、有关人员意见等。 日常病程记录 14 记录查房医师姓名、专业技术职务。 普通患者主治医师查房应于患者入院48小时内完成。 *D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。 *查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级医 师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，后应即 时对记录进行审核、签名。 上级医师查房记录 15 另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术前 讨论等。 参加人员(全名及